 |
При отравлениях деструктивными веществами, нейротропными препаратами, 4 страница
|
|
|
|
Утопление в морской воде. Вследствие того, что концентрация растворённых веществ в морской воде выше, чем в крови, при попадании морской воды в лёгкие жидкая часть крови вместе с белками проникает из кровеносных сосудов в альвеолы. Это приводит к сгущению крови, увеличению в ней концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора. В альвеолах накапливается большое
количество жидкости, что ведёт к их растяжению вплоть до разрыва. Как правило, при утоплении в морской воде развивается отёк лёгких. То небольшое количество воздуха, которое находится в альвеолах, способствует во время дыхательных движений взбиванию жидкости с образованием стойкой белковой пены. Резко нарушается газообмен, возникает остановка сердца.
При истинном утоплении существует три клинических периода.
Начальный период. Пострадавший в сознании и ещё способен задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасённые неадекватно реагируют на обстановку (одни могут находиться в депрессии, другие – чрезмерно активны и возбуждены). Кожные покровы и видимые слизистые синюшны. Дыхание частое, шумное, может прерываться приступами кашля. Первичная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и последующим снижением артериального давления. Верхний отдел живота, как правило, вздут в связи с поступлением большого количества воды в желудок. Может наблюдаться рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро проходят, восстанавливается ориентация, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.
Агональный период. Пострадавший находится без сознания. Пульс и дыхательные движения сохранены. Сердечные сокращения слабые, глухие. Пульс может определяться исключительно на сонных и бедренных артериях. Кожные покровы синюшные, холодные на ощупь. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета.
|
|
|
Период клинической смерти. Внешний вид пострадавшего при данном периоде истинного утопления такой же, как в агональном. Единственным отличием является отсутствие пульса и дыхательных движений. При осмотре зрачки расширены, на свет не реагируют. В этом периоде реанимационные мероприятия редко являются успешными.
Асфиктическое утопление возникает в результате рефлекторной остановки дыхания или спазма голосовой щели. Возникает при ударе головой или животом о воду, эмоциональном стрессе. Вода в лёгкие не попадает, однако в большом количестве заглатывается в желудок. Как правило, начальный период диагностировать не удается. В агонии наблюдается редкий лабильный пульс на магистральных артериях. Со временем наступает угнетение дыхания и кровообращения и переход в период клинической смерти, который при асфиктическом утоплении длится дольше (4-6 минут).
Синкопальное утопление встречается в случаях, когда вода не попала в лёгкие и желудок. Подобное происходит при утоплении в очень холодной или хлорированной воде. В этих случаях раздражающее действие ледяной воды в проруби или сильно хлорированной в бассейне вызывает рефлекторный спазм голосовой щели, что препятствует ее проникновению в легкие.
К тому же неожиданный контакт с холодной водой часто приводит к рефлекторной остановке сердца. В каждом из этих случаев развивается состояние клинической смерти. Кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, без выраженного цианоза. Отсюда и название такого типа утопления. Для этого типа утопления характерны: бледно-серый цвет кожи, широкий не реагирующий на свет зрачок, отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие пены. Если и появляется
|
|
|
небольшое количество легкоудаляемой «пушистой» пены у рта и носа, то после ее удаления на коже или салфетке не остается влажных следов. Такую пену называют
«сухой».
Сходный механизм развития имеет, так называемый «ледяной шок», или синдром погружения, развивающийся вследствие рефлекторной остановки сердца при резком погружении в холодную воду.
Вторичное утопление («смерть на воде»). Происходит в результате первичной остановки кровообращения и дыхания (инфаркт миокарда, приступ эпилепсии и т. д. ). Особенностью данного вида утопления является то, что попадание воды в дыхательные пути происходит вторично и беспрепятственно (когда человек уже находится в периоде клинической смерти).
Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, солёная, хлорированная пресная вода в бассейнах), от её температуры (ледяная, холодная, тёплая), от наличия примесей (ил, тина и т. д. ), от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр. ).
Первая доврачебная помощь при утоплении
В оказании первой медицинской помощи при утоплении выделяют два этапа.
Первый этап – это действия спасателя непосредственно в воде, когда утопающий ещё в сознании. Этот вариант представляет наибольшую опасность для спасателя и требует от него, прежде всего умения плавать, хорошей физической подготовки и владения специальными приёмами подхода к тонущему человеку, а главное – умения освобождаться от «мёртвых» захватов. Особо отметим, что спасатель должен быть хорошим пловцом, в противном случае могут утонуть и утопающий, и спасатель. Если тонущий сам старается удержаться на поверхности воды, его нужно ободрить, бросить ему спасательный круг, шест, весло, конец веревки, чтобы он мог держаться на воде, пока его не спасут. Спасающий должен быть без обуви и одежды, в крайнем случае, без верхней одежды.
Подплывать к тонущему нужно осторожно, лучше сзади, чтобы он не схватил спасающего за шею или за руки и не потянул за собой на дно.
Первый этап действий спасателя
|
|
|
Утопающего берут сзади под мышки или за затылок около ушей и, поддерживая лицо над водой, плывут на спине к берегу. Можно обхватить утопающего одной
рукой вокруг пояса, только сзади.
Второй этап – оказание первой доврачебной помощи на берегу. Если человек без сознания пробыл в воде более 5-10 минут, его вряд ли удастся вернуть к жизни. Хотя в каждом конкретном случае исход будет зависеть от времени года, температуры и состава воды, особенностей организма, а главное
– от вида утопления и верно выбранной тактики оказания помощи.
При проведении реанимационных мероприятий крайне важное значение имеет фактор времени. Чем раньше начато оживление, тем больше шансов на успех. Исходя из этого, искусственное дыхание желательно начинать уже на воде. Для этого осуществляют периодическое
вдувание воздуха в рот или в нос пострадавшего во время его
Искусственная вентиляция лёгких
транспортировки к берегу или к лодке. На берегу производят осмотр потерпевшего. Если пострадавший не терял сознания или находится в состоянии лёгкого обморока, то, чтобы устранить последствия утопления, достаточно дать понюхать нашатырный спирт и согреть пострадавшего.
Искусственная вентиляция лёгких и непрямой
массаж сердца
Если функция кровообращения сохранена (пульсация на сонных артериях), но нет дыхания, полость рта освобождают от инородных тел. Для этого её очищают пальцем, обёрнутым бинтом, удаляют съёмные зубные протезы. Нередко рот пострадавшего невозможно открыть из-за спазма жевательных мышц. В этих случаях проводят искусственное дыхание " рот в нос"; при неэффективности этого метода используют роторасширитель, а если его нет, то применяют какой-либо плоский металлический предмет (не сломать зубы! ). Если кожные покровы бледные, то надо переходить непосредственно к искусственной
вентиляции лёгких после очищения полости рта.
Пострадавшего укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды, голову запрокидывают назад, помещая одну руку под шею, а другую накладывают на лоб. Затем выдвигают нижнюю челюсть пострадавшего вперёд и вверх так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. Эти приёмы выполняют с целью восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После этого спасатель делает глубокий вдох, немного задерживает дыхание и, плотно прижимаясь губами ко рту (или к носу) пострадавшего, делает выдох. При этом рекомендуется зажимать пальцами нос (при дыхании рот в рот) или рот (при дыхании рот в нос) оживляемого. Выдох проводится пассивно, при этом дыхательные пути должны быть открыты.
|
|
|
Если при искусственной вентиляции лёгких из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот
утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать искусственную вентиляцию лёгких. Ни в коем случае нельзя прекращать искусственную вентиляцию лёгких при появлении самостоятельных дыхательных движений у пострадавшего, если его сознание ещё не восстановилось
Освобождение дыхательных путей от
воды
восстановлении дыхательной функции.
или нарушено, или резко учащён ритм дыхания, что свидетельствует о неполном
В том случае, если отсутствует эффективное кровообращение (нет пульса на крупных артериях, не выслушиваются удары сердца, не определяется артериальное давление, кожные покровы бледные или синюшные), одновременно с искусственной вентиляцией лёгких проводят непрямой массаж сердца. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего так, чтобы его руки были перпендикулярны к поверхности грудной клетки утонувшего. Одну руку реаниматор помещает перпендикулярно грудине в её нижней трети, а другую кладёт поверх первой руки, параллельно плоскости грудины. Сущность непрямого массажа сердца заключается в резком сдавлении между грудиной и позвоночником; при этом кровь из желудочков сердца попадает в большой и малый круг кровообращения. Массаж должен выполняться в виде резких толчков: не надо напрягать мышцы рук, а следует как бы " сбрасывать" массу своего тела вниз, это ведёт к прогибанию грудины на 3-4 см и соответствует сокращению сердца. В промежутках между толчками руки от грудины отрывать нельзя, но давления при этом не должно быть – этот период соответствует расслаблению сердца. Движения реаниматора должны быть ритмичными с частотой толчков около 100 в минуту.
Массаж является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При появлении этих первых признаков жизни непрямой массаж сердца следует продолжать до тех пор, пока не начнёт прослушиваться сердцебиение.
|
|
|
Если реанимация проводится одним человеком, то рекомендуется чередовать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание следующим образом: на 4-5 надавливаний на грудину производится 1 вдувание воздуха. Если спасателей двое, то один занимается непрямым массажем сердца, а другой – искусственной вентиляцией лёгких. При этом 1 вдувание воздуха чередуют с 5 массажными движениями.
Следует учитывать, что желудок пострадавшего может быть заполнен водой, пищевыми массами; это затрудняет проведение искусственной вентиляции лёгких, непрямого массажа сердца, провоцирует рвоту.
После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его согревают (завёртывают в одеяло, обкладывают тёплыми грелками) и делают массаж верхних и нижних конечностей от периферии к центру.
При утоплении время, в течение которого возможно оживление человека после извлечения из воды, составляет 3-6 минут.
Большое значение на сроки возвращения к жизни пострадавшего оказывает температура воды. При утоплении в ледяной воде, когда температура тела снижается, оживление возможно и через 30 минут после несчастного случая.
Как бы быстро спасённый человек ни пришёл в сознание, каким бы благополучным ни казалось его состояние, помещение пострадавшего в стационар является непременным условием.
Транспортировку проводят на носилках – пострадавшего укладывают на живот или на бок с опущенной головой. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом. Во время транспортировки продолжают искусственную вентиляцию лёгких.
Краткий алгоритм действий:
1. Убедись, что тебе ничто не угрожает. Извлеки пострадавшего из воды (при подозрении на перелом позвоночника – вытаскивай пострадавшего на доске или щите. )
2. Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. Очисти полость рта от посторонних предметов (слизи, рвотных масс и т. п. ).
3. Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) скорую помощь.
4. Определи наличие пульса на сонных артериях, реакции зрачков на свет, самостоятельного дыхания.
5. Если пульс, дыхание и реакция зрачков на свет отсутствуют – немедленно приступай к сердечно-легочной реанимации. Продолжай реанимацию до прибытия медицинского персонала или до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения.
6. После восстановления дыхания и сердечной деятельности придай пострадавшему устойчивое боковое положение. Укрой и согрей его. Обеспечь постоянный контроль его состояния!
Недопустимо!
· Приступать к оказанию помощи без предварительного удаления воды из легких и желудка.
· Продолжать удаление воды более 20-30 секунд без явных признаков жизни, рвотного и кашлевого рефлексов, дыхательных движений.
· Самостоятельно перевозить пострадавшего при возможности вызова спасательных служб.
· Оставлять пострадавшего без внимания даже на минуту (в любой момент могут наступить повторная остановка сердца и внезапная потеря сознания).
Причины смерти в первые минуты после спасения
Отёк лёгких. Наиболее достоверным признаком этого грозного состояния является клокочущее дыхание. Другой симптом отёка легких – частое покашливание с розоватой пенистой мокротой. В крайне тяжёлых случаях пены образуется так много, что она начинает выделяться изо рта и носа. Кожа лица и шеи приобретают синюшный оттенок, появляется отдышка.
Отёк головного мозга. Глубокая гипоксия мозга и резкое увеличение объёма циркулирующей крови вызовут отёк головного мозга. Это крайне опасное состояние,
как правило, трудно распознать на первых этапах оказания помощи, но коматозное состояние, частые рвотные движения и появление судорог ухудшают прогноз.
Внезапная остановка сердца. Поступление в кровь большого количества воды значительно снизит её вязкость и изменит электролитный баланс, что спровоцирует грубые нарушения сердечного ритма и внезапную остановку сердца. До полного восстановления электролитного состава крови и её нормальной вязкости над потерпевшим постоянно висит угроза повторной остановки сердца.
Острая почечная недостаточность. В ближайшие сутки после спасения пострадавшие чаще всего погибают от острой почечной недостаточности, которая развивается из-за массивного гемолиза (разрушения) эритроцитов. Наличие свободного гемоглобина в крови приводит к грубым нарушениям функции почек.
Запомни! В течение 3-5 суток после спасения сохраняется угроза повторной остановки сердца, развития отёка лёгких, мозга и острой почечной недостаточности.
Следует помнить: биологическая смерть под водой может наступить через 15 минут, а в холодной воде, особенно подо льдом, она приходит намного позже.
При утоплении в холодной воде сердечно-легочную реанимацию продолжают дольше обычного – до 45 минут.
Как бы быстро спасенный человек не пришёл в себя, каким бы благополучным ни казалось его состояние, госпитализация пострадавшего в стационар является обязательным условием.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие могут быть виды утопления?
2. Чем отличается истинное утопление от синкопального?
3. Почему пострадавшего обязательно надо доставить в больницу, даже при благоприятном исходе после оказания первой помощи?
4. Какие осложнения могут возникнуть после восстановления жизненных функций?
5. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи при утоплении.
§ 19. ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ (СДАВЛИВАНИЯ)
Синдром длительного сдавления (сдавливания) (СДС) – массивное травматическое повреждение мягких тканей, нередко приводящее к стойким гемодинамическим расстройствам и шоку. Это травматический токсикоз, развивающийся в тканях конечностей при освобождении их после длительной компрессии. В кровь выбрасываются продукты распада мышечных клеток, которые в норме выделяются почками. При повреждении почек они скапливаются, закупоривают почечные канальцы, что приводит к гибели нефронов и развитию острой почечной недостаточности.
Разнообразие клинических признаков синдрома обусловлено длительной ишемией мягких тканей, эндотоксикозом и дисфункцией почек. Данный недуг является следствием несчастных случаев: аварий на дорогах, землетрясений, разрушений зданий, завалов в шахтах, техногенных катастроф, терактов, оползней, строительных работ, заготовки леса, бомбардировки. Сила сдавления при этом настолько велика, что пострадавший не может самостоятельно извлечь поражённую конечность.
Возможно развитие особой формы синдрома, поражающей конечности обездвиженных больных. Это позиционный синдром, развивающийся под давлением массы собственного тела на мягкие ткани. Он возникает при алкогольной интоксикации тяжелой степени или алкогольной коме. Такие больные долгое время находятся в противоестественной позе, часто лежат на неровной поверхности.
| Сдавление грудной клетки | Сдавление нижних конечностей |
Развитие синдрома обусловлено гипоксией и изменениями, приводящими к уменьшению объема внутрисосудистой жидкости. Впервые патология была описана во время первой мировой войны хирургом из Франции Кеню. Он наблюдал за офицером, которому после взрыва бревно передавило ноги. Конечности ниже места сдавления были темно-красного цвета, а сам раненый во время спасения хорошо себя чувствовал. Когда бревно сняли с его ног, развился токсический шок, от которого офицер погиб. Спустя несколько десятков лет ученый из Англии Байуотерс подробно изучил патогенетические факторы и механизм развития синдрома и выделил его в отдельную нозологию.
Синдром имеет различные причины, сложный патогенез, требует
обязательного лечения и отличается высокой частотой летальных исходов. У женщин и мужчин он возникает одинаково часто.
 |
Шокоподобное состояние развивается сразу после освобождения пострадавшего и восстановления кровообращения и лимфотока в поражённых частях тела. Причинами гибели больных являются: травматический шок, сердечная, легочная и почечная недостаточность. Последствиями синдрома длительного сдавливания может быть ампутацию поражённой конечности.
Извлечение пострадавшего из-под завалов
Механизм воздействия на организм СДС
При СДС имеет место нарушение кровоснабжения из-за сдавливания сосудов. Вследствие этого погибает мышечная ткань и при ее разложении образуются токсические вещества, которые при освобождении сдавленной конечности устремляются в кровяное русло, вызывают сначала токсический шок, а затем нарушение функций жизненно важных органов – в первую очередь страдают печень и почки (особенно) – они закупориваются белком. Наблюдается потеря жидкой части крови – плазмы, тромбообразование, омертвение мышц, возникает почечная недостаточность. Это в свою очередь приводит к повреждениям внутренних органов и систем:
· сердечно-сосудистой, выделительной, дыхательной, пищеварительной;
· системы кроветворения с развитием анемии, эритроцитов;
· обмена веществ;
· иммунной системы с развитием вторичного инфицирования.
Наступает гибель человека от накопления в организме ядовитых веществ, которые образуются при работе органов и тканей, в обычных условиях удаляемых почками. От площади поражения и длительности компрессии зависит тяжесть клинических проявлений синдрома.
Различают четыре формы СДС:
1. Лёгкая форма – возникает в случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 часа.
2. Средняя форма – сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 часов. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.
3. Тяжёлая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.
4. Крайне тяжёлая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток.
Раннее извлечение пострадавших из-под завалов и максимально полный объем доврачебных мероприятий повышают шансы больных на выживание.
Стадии и симптомы заболевания
Различают четыре стадии заболевания:
1. Токсический шок – сразу после сдавления возникает болевой шок, который обычно не сопровождается значительным понижением артериального давления (оно редко бывает ниже 90 мм рт. ст. ).
Сильные боли после сдавления длятся от нескольких минут до 2 -х часов. При ликвидации сдавления могут сразу наступить коллапс и смерть. Если этого не произошло, следует определить зону поражения, которая легко идентифицируется по сниженной температуре и плотности пораженных тканей. Характерна багрово- фиолетовая окраска кожи. Приблизительно через 1 час после декомпрессии появляется деревянистый отёк, который быстро нарастает.
Если выделенная из мочевого пузыря моча имеет грязно-бурую окраску, то это свидетельствует о тяжёлой форме СДС. Еще более неблагоприятен признак анурии, когда после выпущенных 200–300 мл мочи она вообще перестает выделяться.
Ишемия сдавленной конечности приводит к её онемению и исчезновению болей. После декомпрессии возникает токсемия за счёт поступления ишемических токсинов в кровяное русло, большую роль играет миоглобинурия, которая приводит к некрозу почечных канальцев и развитию острой почечной недостаточности. Резко возрастает уровень калия в крови, что может стать непосредственной причиной смерти.
Могут возникать поражения внутренних органов – эрозивный гастрит, энтерит, гангрена слепой или сигмовидной кишки. Пострадавших беспокоит слабость, жажда, тошнота, может возникать рвота.
Мочи мало, она приобретает желто-бурую или красноватую окраску.
Появляется и прогрессирует отёк участков тела, подвергшихся сдавлению, кожа над этими участками бледно-синюшная, холодная, блестит, легкоранима, ткани плотные на ощупь. Возможны пузыри, ссадины, гематомы, часто – загрязнённые раны. Все это вместе создает картину посткомпрессионного токсического шока с очень высоким уровнем летальности при тяжёлых формах синдрома длительного сдавления. Данная стадия длится до 48 часов после освобождения от сдавления.
2. Светлый промежуток – непостоянно. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток («мнимое благополучие»), после которого состояние снова ухудшается.
3. Острая почечная недостаточность. Длится с 3-4-го дня до 8-12 дней. Нарастает отёк конечностей, освобожденных от сдавления. Меняется состав крови, нарастает анемия, резко снижается выделение мочи, вплоть до анурии. Резкое утяжеление состояния, больной вялый, апатичный. Рвота. Участки некроза тканей конечности. Пульс частый, слабый. Артериальное давление снижено.
4. Стадия восстановления. Начинается с 3-4-й недели заболевания. Нормализуются функция почек, содержание белка и состав крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.
Возможные осложнения при синдроме длительного сдавления:
· токсическое поражение печени, почек и других органов из-за нарастающей интоксикации;
· жировая эмболия – закупорка каплями жира из костного мозга сосудов (легочная, почечная, церебральная и т. д. ). Возможна тромбоэмболия тех же сосудов. Следовательно, может произойти некроз (разрушение) соответствующих органов, то есть – инфаркт;
· тотчас после травмы, или после светлого промежутка (часы до суток и более) развиваются сыпь и мелкие кровоизлияния на лице, верхней части туловища и конечностей. Кожа становится багрово-синюшного цвета, с пузырями.
Алгоритм оказания первой помощи
Оказание первой помощи проводится в два этапа – до и после освобождения от сдавления.
I этап (до освобождения от сдавления):
· очистить дыхательные пути пострадавшего, освободить туловище;
· обложить придавленную конечность пакетами со льдом, снегом, холодной водой;
· обезболить (3-4 таблетки анальгина);
· сердечно-сосудистые средства (кордиамин, корвалол, нитроглицерин);
· обильное тёплое содово-щелочное питьё, если нет признаков повреждения внутренних органов (1 чайная ложка соды, 1 чайная ложка соли на 1 литр воды);
· наложить выше места сдавления жгут, ближе к корню конечности.
II этап (после снятия пресса):
· сразу после освобождения конечности не снимая жгут туго бинтовать циркулярной давящей повязкой от основания пальцев до жгута;
· придать конечности возвышенное положение и осторожно снять жгут (при кровотечении жгут оставляют);
· обязательная иммобилизация конечностей;
· повторный холод к конечности;
· обильное тёплое (противошоковое) питьё;
· бережная и срочная госпитализация пострадавшего, и только в положении лёжа на спине;
· во время транспортировки контроль за: состоянием пострадавшего, положением жгута, эффективностью иммобилизации.
Вопросы для самоконтроля:
1. Назовите основные причины развития СДС.
2. Перечислите основные признаки СДС.
3. Чем опасно длительно сдавливание грудной клетки?
4. В чём заключается первая доврачебная помощь при СДС?
§ 20. ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
|
|
|
