Острой дыхательной недостаточности.

1. Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимают состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты).

2. Основная задача, которую должен решить врач при оценке неотложного состояния у больного с дыхательной недостаточностью, сводится к выявлению признаков нарушения газообмена, а при их наличии определить характер ОДН.

3. Определение вида и степени ОДН.

Диагностика вида и степени дыхательной недостаточности позволяет резко сузить дифференциальный диагноз заболеваний и состояний, требующих эффективных лечебно – тактических мероприятий. Из большого количества классификаций ОДН наибольшую практическую значимость имеет её деление, учитывающее ведущий патофизиологический механизм дыхательных расстройств и вытекающий отсюда вид нарушений газообмена. Каждый из этих механизмов ответственен за какую – либо одну составляющую газообмена.

4. Расстройство регуляции дыхания и нарушение функции компонентов дыхательной помпы приводят к снижению минутной альвеолярной вентиляции, гиповентиляционной ОДН и к задержке углекислоты в организме. Нарушение проходимости дыхательных путей, их сужение обусловливают обструктивную ОДН со снижением вентиляции и экспираторным закрытием на уровне мелких бронхов. Это проявляется первоначальной гипоксией и гипокапнией. Последняя затем сменяется гиперкапнией. Последняя затем сменяется гиперкапнией. Шунто – диффузионная ОДН из-за ухудшения диффузии через альвеолярно – капиллярную мембрану, внутрилёгочного и внелёгочного шунтирования крови из малого в большой круг кровообращения, в первую очередь, сопровождается кислородной недостаточностью, так как диффузионная способность кислорода в 20 раз меньше, чем углекислоты.

5. Наиболее частые причины

вентиляционной ОДН: угнетение ЦНС (кома любой этиологии, ЧМТ, менингит или энцефалит, острые отравления); нарушения нервно – мышечной регуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, полирадикулоневрит, миастения), процессы, ограничивающие растяжимость грудной клетки (сухой плеврит, боль, переполненный желудок, парез кишечника);

обструктивной ОДН: западение языка, острый эпиглотит, ларингоспазм, острый бронхиолит, приступ бронхиальной астмы, инородное тело бронхов;

шунтино –диффузной ОДН: ДН при шоке любой этиологии, вирусные и пневмоцистные пневмонии, кардиогенный отёк лёгких, отравления бензином, керосином;

смешанной ОДН: крупноочаговая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, долевые или тотальный ателектаз лёгкого, отравления фосфорорганическими соединениями.

6. Для всех видов ОДН можно выделить три патогенетические стадии, или степени. При I степени (компенсации) нарушения газообмена нет, благодаря компенсаторному усилению деятельности дихания и кровообращения. ЧД учащается на 10-20%, PS/ЧД=3:1. Первые лабораторные признаки декомпенсации проявляются при II степени (субкомпенсации) в виде гипо- (Ра СО2 < 35 мм рт. Ст.) или гиперкапнии (Ра СО2 > 45-60 мм рт.ст.) и гипоксемии (Ра О2 < 70 мм рт.ст.). Дыхание учащается на 30-40%, PS/ЧД=2,5-2:1. Углубление этих расстройств приводит к полной декомпенсации на фоне тканевой гипоксии (III степень декомпенсации), во время которой исчезают различия между видами дыхательной недостаточности. Ведущими нарушениями становятся смешанный метаболистический и дыхательный ацидоз, неврологические изменения, недостаточность сердечно – сосудистой системы. ЧД увеличивается на 50-100%, отношение пульса к дыханию 2-2,5:1. IV cтепень – гипоксемическая кома. Отношение пульса у дыханию 8-9:1. Дыхание апериодическое, “рыбье”.

7. В клинической картине ОДН можно чётко выделить:

Симптоматику изменения функции аппарата внешнего дыхания- тахипноэ и одышка (удлинение вдоха или выдоха с изменением соотношения между ними) – компенсация. К этой группе симптомов относят также аускультативные изменения в лёгких, свидетельствующие об отёке лёгкого или о крупноочаговой двухсторонней пневмонии – распространенные разнокалиберные влажные хрипы, или ”влажное” лёгкое. При субкомпенсации– усиленная работа дыхания проявляется ”включением” вспомогательных мышц – шейных и глубоких межрёберных. На вдохе западают уступчивые места грудной клетки: над- и подключичные области, ярёмные ямки, межреберья, грудина. У детей раннего возраста могут быть кивательные движения головы в такт с дыханием. О декомпенсации свидетельствуют брадиаритмия дыхания, его патологические типы, признаки распада дыхательного центра;

Ранние и поздние признаки гиперкапнии и гипоксемии в большинстве своём в первую очередь отражают компенсацию и декомпенсацию со стороны сердечно – сосудистой системы. К ним относят цианоз с симптомами компенсации: тахикардия, артериальная гипертензия, признаки централизации кровообращения. Поздняя реакция сердечно – сосудистой системы проявляется брадикардией, расстройствами сердечного ритма, артериальной гипотензией. Нарастает рефрактерность цианоза к высоким концентрациям кислорода во вдыхаемой газовой смеси;

Симптомы тканевой гипоксии, о наличии которой свидетельствует декомпенсация витальных функций. Самыми угрожающими являются признаки гипоксического повреждения ЦНС: двигательное и психическое беспокойство ребёнка, заторможенность, кома и судороги. В финале возникают декомпенсированные нарушения дыхания, заканчивающиеся его остановкой.

8. Выбор лечебно – тактических мероприятий при ОДН определяется степенью её тяжести. Компенсация, присущая I степени, позволяет на догоспитальном этапе отказаться от какой-либо респираторной терапии. Симптоматика II степени ОДН требует поддерживающей терапии, предотвращающей прогрессирование гипоксии и гиперкапнии. Клинические признаки III степени ОДН являются показанием для реанимации и замещающей терапии (ИВЛ). Подобного типа подход наиболее чётко удаётся провести при вентиляционной дыхательной недостаточности. При обструктивной ОДН для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей проводят туалет полости рта, введение воздуховода, оротрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиального дерева и при необходимости - дыхание под постоянным положительным давлением. Оксигенотерапия показана при гипоксии любого генеза, но прежде всего при шунто – диффузной ОДН. В каждой конкретной ситуации необходимо стремиться достичь эффекта той минимальной концентрации увлажнённого тёплого кислорода, которая ликвидирует гипоксемию.

9. Помимо патогентической терапии ОДН, необходимо выяснить её конкретную причину и максимально рано начинать этиологическое лечение.