 |
Пульс несколько меньшего наполнения за счет снижения сердечного выброса. Иногда мерц. Аритмия за счет растяжения ЛП. АД может снижаться.
|
|
|
|
ИП №6 УМС при КазГМА
От 14 июня 2007
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ЛЕКЦИЯ 9
Модуль «Сердечно-сосудистая система»
Тема: «Синдром поражения клапанного аппарата сердца. Причины. Гемодинамика. Симптомы. Основные методы диагностики. Особенности у детей».
Дисциплина: PVB 3216 пропедевтика внутренних болезней
Специальность: 051301 - Общая медицина»__
КУРС: 3
Время: 50 минут
Составитель: доцент С.Д. Нурсултанова
-
Караганда -2009
Тема: Синдром поражения клапанного аппарата сердца. Причины. Гемодинамика. Симптомы. Основные методы диагностики. Особенности у детей.
Цель лекции: студенты должны знать механизм возникновения и клинические проявления синдрома поражения клапанного аппарата сердца; основные методы диагностики; особенностями поражения у детей.
План лекции:
Введение. Классификация пороков сердца;
Пороки митрального клапана..
Пороки аортального клапана.
Пороки трехстворчатого клапана.
Особенности у детей.
Введение
Синдром поражения клапанного аппарата сердца – это один из наиболее распространенных синдромов патологии сердечно-сосудистой системы. Приобретенные пороки митрального и аортального клапанов являются одной из наиболее частых причин развития сердечной недостаточности, а также в свою очередь часто сочетаются с другими синдромами поражения сердечно-сосудистой системы (синдромом аритмии, поражение миокарода, перикарда, артериальной гипертензии и др).
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Встречается в 44-68% всех случаев митрального порока (Незлин, 1968). Составляет 500-800 больных на 100000 населения (Василенко В.Х., 1983).
|
|
|
Этиология. Почти все случаи МС - следствие ревматизма. Врожденный МС встречается редко. Сочетание МС с ДМПП - синдром Лютамбаше.
Встречается чаще в молодом возрасте и у женщин (до 84%).
ПАТОГЕНЕЗ И ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ. В норме площадь АВ отверстия - 4-6 см2. Критической считается площадь 1-1,5 см2 - развиваются гемодинамические нарушения. Оперативное лечение при размере -0,5-1 см2.
1-е препятствие - сужение АВ отверстия. Компенсаторно: а)повышается давление в ЛП с 5 до 20 мм рт. ст. Это облегчает продвижение крови. б )Удлиняется систола ЛП. а) и б) компенсируют какое-то время. Дальнейшее повышение давления в ЛП приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах, ЛА.(пропорционально давлению в ЛП -градиент 20 мм рт. ст.). Это пассивная легочная гипертензия (60 мм рт. ст.). К гипертрофии ЛП присоединяется ГПЖ.
Дальнейшее повышение давления в ЛП и легочных венах приводит к раздражению барорецепторов - происходит рефлекторное сужение артериол - рефлекс Китаева - Значительно повышается давление в ЛА до 180-200 мм рт. ст.- Это активная легочная гипертензия. Возрастает градиент давления в ЛП и ЛА. Рефлекс Китаева - защитный рефлекс - предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкости в альвеолы. Длительный спазм артериол приводит к морфологическим изменениям стенки сосудов - 2-й барьер на пути кровотока. Увеличивается значительно ГПЖ. что затрудняет отток из ПП, повышается давление в ПП и развивается ГПП.
При прогрессировании МС развивается ослабление ПЖ (за счет повышения давления в ЛА и дистрофических изменений в миокарде). - Повышается диастолическое давление в полости ПЖ - дилатация ПЖ и относительная недостаточность трехстворчатого клапана. - Несколько снижается давление в ЛА - возрастает нагрузка на ПП - декомпенсация по большому кругу.
|
|
|
КЛИНИКА МС
При нерезко выраженном МС жалоб нет. ЛГ - одышка при физической нагрузке. Нарушение газообмена. При резком повышении давления в капиллярах развивается сердечная астма, кашель сухой или с мокротой, иногда кровохарканье.
При высокой ЛГ - общая слабость, повышенная утомляемость за счет снижения минутного объема сердца. Сердцебиение при застое в МК. Редко болевой синдром - ноющие, колющие боли, изредка стенокардические за счет растяжения ЛП, растяжения ЛА, коронарная недостаточность ПЖ, сдавление левой коронарной артерии увеличенным ЛП.
Об-но: При увеличении ЛГ - facies mitralis ("митральный румянец", цианоз губ. кончика носа, сероватая окраска кожи - "пепельный цианоз" за счет снижения минутного объема сердца.
Осмотр: сердечный горб в н/части грудины, отсутствие верхушечного толчка. Пальпаторно: диастолическое дрожание - "кошачье мурлыкание". По левому краю грудины в III. IV межреберье - пульсация выходных трактов ПЖ.
Во II межреберье слева от грудины - пальпаторно акцент II тона. Нестеров (1971) -симптом "2-х молоточков". (Усиленный первый тон на верхушке, акцент второго тона во втором межреберье слева).
В верхней части эпигастрия - пульсация гипертрофированного ПЖ, усил. на вдохе.
Перкуторно: Увеличение вверх (ушко ЛП), вправо - ПП. Иногда влево за счет резкой дилатации ПЖ.
Аускультация: Хлоп. I тон - сниж наполн. ЛЖ. - быстро сокращается. Створки к моменту сокращения расположены дальше от ЛВО и их движения осущ с большей амплитудой - хлопок. Вслед за вторым тоном "щелчок открытия МК" - за счет резкого движения клапана в нач. диастолы.
I хлоп. Тон + II тон + "щелчок" - "ритм перепела". Акцент второго гона на ЛА. иногда раздвоенный за счет разновременного захлопывания клапанов ЛА и аорты. За счет удлинения систолы ПЖ.
Диастолический шум "decrescendo" - низкий рокочущий, убывающий. Пальпаторный эквивалент - симптом "кош. мурл". Выслушивается лучше после нагрузки и в положении на левом боку на выдохе. Протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический. Пресистолический "crescendo" - за счет сокращения ЛП.
Пульс несколько меньшего наполнения за счет снижения сердечного выброса. Иногда мерц. Аритмия за счет растяжения ЛП. АД может снижаться.
|
|
|
R - логически изменение полостей сердца, состояния сосудов МК - сглаживание талии сердца. Увеличение ЛП - контрастированный пищевод. При МС - пищевод откланяется по дуге малого радиуса не более 6 см. Изменение сосудов: расширение корней, линейные тени до периферии., выбухание дуги ЛА.
|
|
|
