 |
Нарушения гемодинамики при стенозе устья аорты.
|
|
|
|
Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг лишь в случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%, при уменьшении ее на 2/3 наступает уменьшение минутного объема сердца.
При наличии препятствия опорожнению ЛЖ для обеспечения более или менее удовлетворительного снабжения кровью организма включается ряд компенсаторных механизмов. Одним из них является удлинение систолы левого желудочка. Кровь в течении большего времени переходит из левого желудочка в аорту и тем самым обеспечивает более полное опорожнение. Другой компенсаторный механизм — увеличение давления в полости ЛЖ, которое обеспечивает увеличение количества крови, протекающее через аортальное отверстие. Степень подъема давления в полости левого желудочка пропорциональна степени сужения аортального отверстия.
Удлинение систолы ЛЖ и рост давления в его полости обусловливает развитие выраженной гипертрофии ЛЖ, Ни при каком другом пороке не развивается такой значительной гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты. Дилятации ЛЖ в периоде компенсации порока не наблюдается.
В связи с тем, что в компенсации стеноза принимает участие мощный левый желудочек, порок длительное время протекает без расстройств кровообращения. При ослаблении сократительной способности ЛЖ наблюдается увеличение его полости (дилятация). Это приводит к росту конечного диастолического давления в ЛЖ и обуславливает подъем давления в ЛП. Далее повышенное давление из ЛП ретроградно передается на легочные вены. Возникает пассивная легочная гипертензия. В дальнейшем могут возникнуть застойные явления в БКК.
|
|
|
Т.о. стеноз устья аорты проделывает в своем развитии ряд стадий, что обуславливает особенности клинической картины.
Клиническая картина. Объективные признаки у больных со стенозом устья аорты определяются степенью выраженности и стадией развития порока.
Жалобы. В стадии компенсации порока субъективных ощущений обычно не бывает. Порок выявляется чаще всего случайно, т.к. больные могут выполнять довольно значительную физическую нагрузку. При более выраженном стенозе появляются жалобы, обусловленные отсутствием адекватного увеличения минутного объема сердца во время нагрузки. Головокружение, дурнота, обмороки зависят от ухудшения мозгового кровообращения; сжимающие боли в области сердца и за грудиной при нагрузке - следствие снижения коронарного кровообращения. Все эти жалобы типичны для больных аортальным стенозом, особенно характерно сочетание сжимающих болей в области сердца с головокружениями и обмороками.
Одышка в начальных стадиях течения порока появляется редко и по-видимому не является следствием застоя в МКК; скорее всего она возникает рефлекторно вследствие нарушения мозгового кровообращения. В дальнейшем при снижении сократительной функции ЛЖ могут появиться приступы сердечной астмы, одышка в покое. Т.о. одышка характерна для поздних стадий порока.
У больных может отмечаться повышенная утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного возрастания МО сердца при физической нагрузке.
При появлении застойных явлений в БКК больные жалуются на отеки, тяжесть и боли в области правого подреберья.
Объективное исследование.
Осмотр. Внешний вид больных обычно без особенностей. При выраженном стенозе может наблюдаться бледность кожных покровов, зависящая от спазма сосудов кожи, что является реакцией на малый сердечный выброс. При развитии сердечной недостаточности появляется акроцианоз.
|
|
|
Осмотр и пальпация области сердца.
У больных с умеренным стенозом устья аорты никакой патологии не обнаруживается. При выраженном АС можно наблюдать усиленный верхушечный толчок и колебания всей предсердной области -- сердечный толчок. В периоде компенсации верхушечный толчок ограничен и почти не смещен. При развитии СН верхушечный толчок увеличен по площади и смещается вниз (в шестое м/р) и влево (до передней п/м линии), что связано с развитием дилятации ЛЖ в этой стадии порока. При пальпации области сердца в т. Боткина и особенно во втором м\р справа от грудины часто определяется систолическое дрожание (лучше определяется в горизонтальном положении больного в фазе выдоха, когда кровоток через аорту усиливается). Причина систолического дрожания - завихрения крови при прохождении ее через суженное аортальное отверстие.
При перкуссии в зависимости от стадии порока и степени его выраженности можно получить различные данные. В периоде компенсации, а также при легких степенях стеноза относительная тупость сердца не увеличена, т.к. гипертрофия ЛЖ концентрическая. При развитии сердечной недостаточности и появлении дилятации ЛЖ левая граница сердца смещается кнаружи. При выраженном постстенотическом расширении восходящей части аорты отмечается расширение тупости сосудистого пучка.
Аускулътация сердца дает наиболее информативные признаки, т.к. изменения тонов и появление шумов связаны с нарушением кровотока через аортальное отверстие и нарушением механизма функционирования аортального клапана. Данные аускультации являются прямыми признаками порока сердца.
Первый тон обычно сохранен или несколько ослаблен вследствие удлинения систолы ЛЖ. У части больных определяется систолический щелчок - расщепление или раздвоение первого тона, лучше выслушиваемое в 4-5 м/р по левому краю грудины (раскрытие склерозированных клапанов аорты).
Второй тон чаще ослаблен и может не определятся. Ригидность створок аортального клапана, доходящая до полной их неподвижности, приводит к тому, что створки клапана не могут совершать колебания, и второй тон значительно ослабевает. Снижение давления в аорте также снижает амплитуду колебаний створок клапанов. Ослабление второго тона, следовательно зависит от ослабления аортального компонента. Иногда может определятся и громкий второй тон, что связано с проведением акцентированного пульмонального компонента в место наилучшего выслушивания второго тона, в таких случаях рекомендуется выслушивать второй тон в первом м/р, куда пульмональный компонент почти не проводится.
|
|
|
Основной аускультативный признак - грубый систолический шум. Эпицентр шума - т. Боткина или второе м/р справа от грудины. Шум проводится в яремную и надключичную ямки, сонные артерии, при этом гораздо лучше справа. Шум лучше выслушивается в горизонтальном положении больного на фазе выдоха, усиливается в положении на правом боку. Иногда шум распространяется на верхушку сердца. Причина шума - затрудненное прохождение крови через суженное аортальное отверстие. Шум при АС имеет характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий. Пилящий, вибрирующий, дующий. Мягкий шум - относительно редкое явление.
|
|
|
