 |
Алгоритм решения ситуационной задачи №2.
|
|
|
|
1. Острый билиарный панкреатит, ЖКБ, холелитиаз, механическая желтуха, ущемленный камень БСДК?
2. Больную необходимо поместить в палату интенсивной терапии проводить медикаментозное лечение острого панкреатита, срочно выполнить ФГДС и в случае ущемления камня в БСДК выполнить ЭПТ, литоэкстракцию. Этот объем лечения достаточен для данной больной, страдающей тяжелой сопутствующей патологией.
3. Клинический анализ крови, мочи, время свертывания крови, кровоточивость. Биохимические исследования: билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ. Определить группу крови, резус фактор. Снять ЭКГ, выполнить обзорную рентгенографию органов грудной полости, консультацию терапевта. Срочно выполнить ФГДС и по показаниям ЭПТ, ЭРПХГ.
4. Расстояние от отверстия сосочка до межпротоковой перегородки, разделяющей общий желчный проток и ОППЖ колеблется от3 до 19 мл. Таким образом, в одних случаях острый билиарный панкреатит развивается при ущемлении камня в устье сосочка, в других- он может возникнуть при ущемлении камня в ампуле сосочка на значительном расстоянии от отверстия БСДК. В первом случае достаточно небольшой папиллотомии, чтобы камень выпал в просвет ДПК и восстановился свободный отток панкреатического секрета, во втором для устранения блокады устья ОППЖ может понадобится папиллотомия длиной до 20 мл.
5. Утяжеление острого панкреатита, кровотечение из папиллотомической раны, перфорация задней стенки ДПК.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3.
Больная 82 лет поступила с жалобами на резкие боли в эпигастрии, правом подреберье, которые появились около суток, периодически боли носят опоясывающий характер. Беспокоит тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Количество рвотных масс незначительное. Из анамнеза установлено, что много лет страдает ЖКБ, ИБС, ГБ, перенесла инфаркт миокарда.
|
|
|
Состояние больной тяжелое. Кожа и видимые слизистые желтушно окрашены. Дыхание жестковатое. Пульс 112 уд. в мин. аритмичный, АД 160/90 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, определяется положительный симптом Щеткина в правом подреберье. Газы отходят, мочи мало.
В клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Билирубин 72 мкмоль/л, амилаза крови 48 г/л, амилаза мочи 250 г/л.
При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен, напряжен, толщина стенки 4-5 мм, в его просвете разнокалиберные конкременты, мутное содержимое. Желчные протоки умеренно расширены, четко конкременты не определяются. Поджелудочная железа увеличена, эхогенность снижена, контур смазан, осмотр затруднен из-за вздутия поперечноободочной кишки.
1. Какой клинический диагноз можно поставить больной?
2. Укажите на анатомические предпосылки, создающие условия для развития острого билиарного панкреатита?
3. Обоснуйте лечебную тактику у данной больной?
4. Назовите основные составляющие послеоперационной терапии?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3.
1. Острый билиарный панкреатит, острый калькулезный холецистит, холелитиаз, ущемленный камень БСДК?, механическая желтуха, местный перитонит.
2. Предложена теория общего канала, объясняющая развитие острого билиарного панкреатита. Более чем в 85% случаев, ОПЖ и ОППЖ открываются в общую ампулу БСДК. При закупорке устье БСДК камнем, слизисто гнойной пробкой возможен заброс желчи в панкреатический проток с последующей активацией ферментов поджелудочной железы, что приводит к воспалительно-дегенеративному поражению поджелудочной железы. Чрезвычайно важное значение придается повышению внутрипротокового давления в связи с блоком желчеоттока и панкреатического секрета. Критическим внутрипротоковым давлением считается 300 мм вод.ст.
|
|
|
3. Больную необходимо поместить в палату интенсивной терапии, проводить медикаментозное лечение, срочно выполнить ФГДС. При ущемлении камня в устье БСДК выполнить ЭПТ, литоэкстракцию. Декомпрессия протоковой системы на фоне медикаментозной терапии чаще способствует абортированию острого панкреатита. По клиническим данным и результатам УЗИ у больной имеется острый флегмонозный холецистит. В связи с этим необходимо выполнить перкутанную холецистостому под УЗИ- контролем. Учитывая возраст больной, тяжелую сопутствующую патологию перечисленный объем лечебных мероприятий является оптимальным.
4. – обезболивающие, спазмолитики
- подавление панкреатической секреции (голод, назогастральная декомпрессия и аспирация, сандостатин, квамател)
- инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, глюкоза с инсулином, реолитики, витамины)
- профилактика инфекций (антибиотики широкого спектра, метронидазол)
- нутритивная поддержка (смеси аминокислот, белковые препараты)
- по показаниям кардиотоники, антиаритмические препараты, гормоны, симпатомиметики).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4.
Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боли по всему животу, слабость, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Боли в животе появились две недели назад. К врачу не обращался, так как в течении месяца в запое, длительное время злоупотребляет алкоголем. Состояние больного тяжелое, положительные симптомы Мондора, Куллена, Грея-Турнера. В легких дыхание жесткое. Пульс 124 уд. в мин., АД 90/60 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен грязным налетом. Живот вздут. Перистальтика кишечника не выслушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Мочи мало.
В клиническом анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, высокая СОЭ, токсическая зернистость.
При УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость, содержащая эховзвесь, расширенные петли кишечника, содержащие свободную жидкость. Структура поджелудочной железы неоднородная, визуализируются полости деструкции в ткани железы, секвестры. В забрюшинной клетчатке слева также определяются очаги деструкций.
|
|
|
При лапароскопии в брюшной полости мутный выпот, множество бляшек стеатонекроза.
1. Какой клинический диагноз можно поставить?
2. Какие еще дополнительные исследования необходимо выполнить больному? И консультация каких специалистов необходима?
3. Перечислите основные составляющие предоперационной подготовки?
4. Какой объем операции показан больному?
5. Какие основные методы дренирующих операций применяются при панкреонекрозе?
|
|
|
