Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
 МегаЛекции

Классификация. Этиология и патогенез. Эпидемиология. Клиническая картина




Классификация

I. Классификация степени повышения уровня АД у беременных.

Терминология САД, мм рт. ст.   ДАД, мм рт. ст.
Нормальное АД < 140 и < 90
Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109
Тяжелая АГ ≥ 160 и/или ≥ 110

 

 

II. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [12]:

  • ПЭ и эклампсия;
  • ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ;
  • гестационная (индуцированная беременностью) АГ;
  • ХАГ (существовавшая до беременности);
  • гипертоническая болезнь;
  • вторичная (симптоматическая) АГ.

Этиология и патогенез

Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория предполагает 2 стадии процесса: на I стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной II стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания. При позднем начале заболевания плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения, что приводит к плацентарной реакции, которая запускает клинический фенотип. Несмотря на то что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что осложнение развивается при участии сердечно-сосудистой системы матери.

Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 6-8%, являются ведущей причиной материнской смертности и в 20-25% случаев являются причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает ПЭ, частота которой колеблется от 2 до 8%. 10-15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет по меньшей мере 70 000 смертей в год. Раннее начало преэклампсии является основной причиной материнской и перинатальной смертности. Частота АГ среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%.

Клиническая картина

Клинические проявления ПЭ:

  • со стороны центральной нервной системы:
    • головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги;
  • со стороны сердечно-сосудистой системы:
    • АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия;
  • со стороны мочевыделительной системы:
    • олигурия, анурия, протеинурия;
  • со стороны желудочно-кишечного тракта:
    • боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота;
  • со стороны системы крови:
    • тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия;
  • со стороны плода:
    • задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Клинически целесообразно различать ПЭ с умеренными (О13) и ПЭ с тяжелыми клиническими проявлениями (О14), что отражено в МКБ-10.

 

Диагностика

Критерии диагностики Комментарии

1. Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ
1. 1. Преэклампсия умеренная АГ: САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе плюс протеинурия ≥ 0, 3 г/л белка в 24 ч пробе мочи
1. 2. Преэклампсия тяжелая Наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥ 1 из следующих критериев:
  • АГ: САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 ч в состоянии покоя;
  • протеинурия ≥ 5, 0 г/л в 24 ч пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом 6 ч, или значение " 3+" по тест-полоске;
  • олигурия < 500 мл за 24 ч;
  • церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т. д. );
  • отек легких;
  • цианоз;
  • боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте;
  • нарушение функции печени (повышение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы);
  • тромбоцитопения (< 100× 106/л);
  • задержка внутриутробного роста плода
1. 3. ПЭ на фоне хронической АГ Наличие ≥ 1 из следующих критериев:
  • возникновение протеинурии ≥ 0, 3 г/л до 20 нед беременности;
  • внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются АГ и протеинурия до 20 нед беременности;
  • внезапное нарастание АГ у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась;
  • тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100× 106/л);
  • подъем концентрации аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы выше нормы.
Женщины с хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастрии, также могут быть отнесены в группу тяжелой ПЭ на фоне хронической АГ

2. Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

3. Универсальный скрининг в I триместре беременности

4. Скрининг на преэклампсию во II и III триместрах

5. Физикальное обследование
5. 1. Общий осмотр Состояние кожных покровов и слизистых, наличие отеков, частота дыхательных движений, АД, частота сердечных сокращений
5. 2. Акушерское обследование Окружность живота, высота дна матки, положение и предлежание плода, характер предлежащей части

6. Лабораторная диагностика
6. 1. Hb и гематокрит Норма - 110 г/л, 31-39%. Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза
6. 2. Тромбоциты Норма - 150-400× 109/л. Снижение (уровень менее 100× 103/л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ

Прогрессирующее падение уровня тромбоцитов, даже в пределах нормальных значений, должно контролироваться с интервалом несколько часов (внимание: HELLP-синдром, коагулопатия)

7. Система гемостаза
7. 1. Фибриноген. Протромбиновое время Норма - 2, 6-5, 6 г/л. Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ. Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)
7. 2. Активированное частичное тромбопластиновое время Норма - 28-38 с. Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ. Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)
7. 3. Международное нормализованное отношение/протромбиновый индекс Норма - 85-115%. Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ. Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)

8. Стремительный рост уровня D-димера (признак коагулопатии), динамическое наблюдение
8. 1. Мазок периферической крови Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ

9. Биохимические показатели крови
9. 1. Альбумин Показатели - 28-40 г/л. Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ)
9. 2. Креатинин сыворотки Показатели - 39, 8-72, 8 мкмоль/л. Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
9. 3. Билирубин сыворотки Показатели - 8, 5-20, 5 ммоль/л. Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
9. 4. Мочевая кислота. Клиренс креатинина Показатели - 0, 12-0, 28 ммоль/л. Снижение. Повышение

10. Печеночные пробы
10. 1. Аспартатаминотранс- фераза Показатели - 10-20 Ед/л, 0, 17-0, 34 мкмоль/л. Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
10. 2. Аланинаминотрансфе- раза Показатели - 7-35 Ед/л, 0, 12-0, 6 мкмоль/л. Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
10. 3. Лактатдегидрогеназа Показатели - 250 Ед/л. Повышение свидетельствует о ­тяжелой ПЭ
10. 4. Протеинурия < 0/3 г/л. АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное
10. 5. Микроальбуминурия Является предиктором развития протеинурии

Соотношение sFlt/PlGF < 38 исключает развитие ПЭ в течение 7 дней. При сроке беременности < 34 недель соотношение sFlt/PlGF > 85, а в сроке беременности > 34 недель соотношение sFlt/PlGF > 110 указывает на высокую вероятность развития ПЭ

11. Инструментальная диагностика. Оценка состояния плода
11. 1. УЗИ (фетометрия, индекс амниотической жидкости) Исключить синдром задержки внутриутробного развития, маловодие
11. 2. Нестрессовый тест и/или биофизический профиль плода Оценка состояния фето-плацентарной системы
11. 3. Ультразвуковая допплерометрия фето-плацентарного бассейна Оценка состояния кровотоков у плода

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...