 |
Клиническая картина. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Критерии эффективности лечения
|
|
|
|
Клиническая картина
Жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При длительно текущем процессе влагалищные выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться; слегка тягучие и липкие, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, составляя в среднем 20 мл в сутки. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16-23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие выраженного воспалительного процесса влагалища. В то же время у части пациенток какие-либо субъективные ощущения отсутствуют.
- Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию.
- Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращении в женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
При болезнях мочеполовой системы (класс I по МКБ-10) ОСВН по диагнозу N89. 8 Другие невоспалительные болезни влагалища не представлены.
Критерии эффективности лечения
При бактериальном вагинозе эффективность лечения оценивают через 14 дней-1 мес после окончания лечения.
В отсутствие рецидивов наблюдение не рекомендовано.
| Клиническое выздоровление | Отсутствие жалоб и клинических проявлений |
| Нормализация лабораторных показателей | Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, бластоспор, псевдомицелия, лейкоцитов; единичные эпителиальные клетки, соответствующие фазе менструального цикла |
Организация медицинской помощи
|
|
|
| Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) | Ориентировочные действия врача |
| Пациентки с подозрением на бактериальный вагиноз | Проведение обследования в условиях амбулаторно-поликлинической помощи |
|
Реабилитация
Следует избегать широкого и бесконтрольного использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия, цитостатиков, глюкокортикоидов, антивирусных и противогрибковых препаратов, так как это может привести к нарушению естественного баланса микрофлоры, исчезновению лактомикрофлоры и чрезмерному росту условно-патогенных анаэробных бактерий: Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Atopobium vaginalis, пептококков, пептострептококков, гарднерелл и микоплазм и др.
Установление и устранение предрасполагающих и поддерживающих экзогенных и эндогенных факторов, провоцирующих развитие и рецидивирование бактериального вагиноза.
| Эндогенные факторы | Гормональная перестройка организма в период созревании, менопаузы, беременности и после родов, абортов. Нарушения в системе местного иммунитета. Изменения микробиоты влагалища (снижение количества лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода). Атрофия слизистой оболочки и нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия. Нарушения желудочно-кишечного тракта - резервуара микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом |
| Экзогенные факторы | Терапия антибиотиками, цитостатиками, глюкокортикоидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение или лучевая терапия. Несоблюдение правил личной гигиены. Частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания. Пороки развития или деформации после родов и хирургических вмешательств. Инородные тела во влагалище и матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочная спираль и др. Применение спермицидов |
Диспансерное наблюдение
|
|
|
|
Фармакотерапия
Цель лечения:
- клиническое выздоровление;
- нормализация лабораторных показателей;
- предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом, послеоперационным периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.
Рациональные подходы к терапии бактериального вагиноза:
- согласно Клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов " Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин" (2019), принимается двухэтапный способ лечения бактериального вагиноза с целью создания оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановления микробиоценоза:
- I этап - эрадикация вагиноз-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимальной среды вагинального биотопа с достижением уровня рН < 4, 5 путем проведения местной антибактериальной терапии (тернидазол, клиндамицин, метронидазол, хлоргексидин и др. ), назначения молочной кислоты (для снижения рН), иммунокорригирующих препаратов (по показаниям), эстрогенов, ингибиторов простагландинов, антигистаминных препаратов и местных анестетиков при наличии зуда, жжения, болей в области влагалища и вульвы;
- II этап - восстановление микробиоценоза влагалища путем использования пробиотиков, содержащих лактобактерии ацидофильные (Вагилак♠ , Лактобактерин♠ , Ацилакт♠ , Экофемин♠ и др. ). Терапия пробиотиками начинается через 2-3 дня после окончания I этапа антибактериальной терапии. Вагилак♠ содержит пробиотические штаммы лиофилизированных бактерий Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в суммарном количестве не менее 109 КОЕ. Прием капсул Вагилак♠ 230 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем по 1 капсуле в сутки в течение 3-5 недель способствует увеличению числа лактобактерий, восстановлению вагинальной микрофлоры. Лактобактерин (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini
Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в сутки в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в сутки в течение 14 дней; или лактобактерии ацидофильные (Lactobacillus acidophilus) per vaginam 10 млн КОЕ по 1 вагинальному суппозиторию, 2 раза в сутки в течение 5-10 дней; - в соответствии с рекомендациями CDC (2015) лечение бактериального вагиноза проводится одноэтапно.
Модификация образа жизни:
|
|
|
- своевременное выявление, исключение или минимизирование воздействия экзогенных и эндогенных факторов риска развития бактериального вагиноза, лечение сопутствующей патологии и максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии;
- оптимизация медикаментозной терапии и отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, цитостатиков, глюкокортикоидов, антивирусных и противогрибковых препаратов;
- применение наиболее современных и эффективных средств терапии.
Лечение показано с целью:
- купирования клинических проявлений у женщин с симптомами инфекции;
- профилактики послеоперационных осложнений у пациенток с бессимптомным течением бактериального вагиноза, установленного на основании клинико-лабораторных исследований:
- перед введением внутриматочных средств;
- перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами;
- беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.
Лечение не показано:
- женщинам с бессимптомным течением бактериального вагиноза (согласно рекомендациям CDC США);
- половым партнерам при отсутствии у них жалоб и клинических проявлений, т. к. проведение терапии не влияет на успешность проводимого лечения и частоту рецидивов у женщин с бактериальным вагинозом.
| Препараты выбора | Особенности применения | ||
| 1. Основные препараты
| |||
| Метронидазол | По 500 мг per os 2 раза в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015); или гель 0, 75%, 5 г, 1 раз в сутки интравагинально в течение 5 дней (CDC, 2015) | ||
| Клиндамицин | 2% вагинальный крем 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015) | ||
| 2. Альтернативные | |||
| Тинидазол | 2 г per os 1 раз в сутки в течение 2 дней (CDC, 2015); или 1 г per os 1 раз в сутки в течение 5 дней (CDC, 2015); | ||
| Клиндамицин | 300 мг per os 2 раза в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015); или суппозитории 100 мг вагинально 1 раз в сутки в течение 3 дней (CDC, 2015) | ||
| 3. Препараты комплексного действия | |||
| Бутоконазол + клиндамицин | 2 % + 2 % (Клиндацин Б пролонг♠ ) вагинальный крем, 1 полный аппликатор (5 г крема, что соответствует 100 мг бутоконазола нитрата и 100 мг клиндамицина), 1 раз в сутки в течение 3 дней | ||
| Тержинан♠ | Вагинальные таблетки (тернидазол 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100 000 ЕД + преднизолон 3 мг) 1 раз в сутки, курс до 10 дней | ||
| Нистатин + нифурател | 200000 МЕ + 500 мг (Макмирор комплекс♠ ) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки в течение 8 дней | ||
| 100000 МЕ + 250 мг вагинальный крем, 2, 5 г, по 1 аппликации интравагинально 1-2 раза в сутки в течение 6-8 дней | |||
| Метронидазол + миконазол | 750 мг + 200 мг (Нео-Пенотран Форте♠ ), по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) | ||
| Лидокаин + метронидазол + миконазол | 750 мг + 200 мг + 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) | ||
| Тинидазол + тиоконазол | 150 мг + 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней или по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 3 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) | ||
| Интерферон α -2b + метронидазол + флуконазол | Не менее 50 000 МЕ + 250 мг + 150 мг (Вагиферон♠ ) по 1 суппозиторию вагинальному 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней | ||
Схемы лечения бактериального вагиноза в период беременности и лактации.
| Период беременности и лактации | Наименования, дозы и режимы применения препаратов местного действия |
| До 12 нед беременности и в период лактации |
|
| После 12 нед беременности и в период лактации |
|
* Во II и III триместре беременности применение препарата возможно если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода.
|
|
|
|
|
|
|
