Клиническая картина. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Критерии эффективности лечения

Клиническая картина

Клиническая картина ВВК различна и зависит от ряда факторов, в том числе и от вида возбудителя. Для С. albicans характерны спорадические эпизоды заболевания с разной степенью выраженности клинических проявлений. Нередко заболевание возникает у практически здоровых женщин без каких-либо четко определяемых предрасполагающих факторов. Несмотря на типичную клиническую картину ВВК, ни один из симптомов и признаков не является патогномоничным. Субъективными признаками ВВК являются: зуд, жжение в области вульвы и влагалища, болезненность во влагалище, творожистые выделения из половых путей, диспареуния, дизурия. Объективными признаками ВВК являются: отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие беловатых налетов, легко снимаемых тампоном. При тяжелом ВВК возможно появление трещин кожных покровов и слизистых оболочек вульвы, задней спайки и перианальной области.

Клиническая картина рецидивирующего ВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью; влагалищные выделения не обильные или могут отсутствовать; могут наблюдаться сухость, атрофия, лихенификация в области поражения. Как правило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации.

Диагностические критерии представлены в таблице.

• Обследованию подлежат пациентки с жалобами на обильные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище, диспареунию, а также все беременные при постановке на учет и в период динамического наблюдения.
• Женщинам без клинических симптомов не следует проводить обследование на Candida spp.
• Во всех ситуациях верификация диагноза должна базироваться на сочетании клинической симптоматики и данных лабораторного обследования для выделения возбудителя инфекционного процесса.
• Критерием диагностики в случае неосложненного (острого) ВВК является
• Клиническая картина в сочетании с положительными результатами микроскопии или результатами бактериологического исследования.
• Культуральный метод следует проводить при рецидивирующем ВВК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения.
• Чувствительность грибов к антимикотикам in vitro не всегда является однозначным показателем терапевтической эффективности. Рутинное определение чувствительности к антимикотикам нецелесообразно. Определение чувствительности показано в случае рецидивирующего течения ВВК или рефрактерности к антимикотической терапии.
• Современные и высокоточные молекулярно-биологические методы направлены на количественное обнаружение специфических фрагментов ДНК
  и/или РНК Candida spp. в режиме реального времени.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

При болезнях мочеполовой системы (класс I по МКБ-10) ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (ОСВН) по диагнозу В37. Кандидоз не представлены.

Критерии эффективности лечения

• При остром ВВК эффективность лечения оценивают через 7-10 дней после его окончания.
• При рецидивирующем ВВК эффективность лечения оценивают в течение трех менструальных циклов после окончания менструации.

Клиническое выздоровление	Отсутствие жалоб и клинических проявлений
Нормализация ­лабораторных ­показателей	Отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании отделяемого мочеполового тракта. Отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта

Проведение микроскопического или бактериологического исследования при отсутствии жалоб и клинических проявлений не требуется.

У пациенток с рецидивирующим ВВК рекомендован гинекологический осмотр через 1 мес после окончания лечения.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Пациентки с подозрением на ВВК	Проведение обследования в условиях ­амбулаторно-поликлинической помощи
Пациентки с подозрением на генерализованный ­кандидоз	t. me/medgynecology Госпитализация в стационар

Реабилитация

• Следует избегать широкого и бесконтрольного использования антибактериальных и антимикотических препаратов, так как это может привести к нарушению естественного баланса микрофлоры, размножению условно-­патогенных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, E. сoli; при этом основой для развития воспалительного процесса станет дисбиоз.
• Неадекватное применение противогрибковых препаратов (без учета тяжести течения, возможности наличия смешанной грибково-бактериальной инфекции, возможного иммунодефицита) может привести к развитию вторичной пиодермии.
• Установление и устранение предрасполагающих и поддерживающих факторов, провоцирующих рецидивирующее течение ВВК.
• Интимная гигиена: Залагель Интим^♠ (гель увлажняющий с маслом чайного дерева 0, 6%). Обладает антисептическими свойствами, ингибирует рост грибов и бактерий.

Диспансерное наблюдение

Осуществляется согласно Приказу МЗ РФ №1006Н от 03. 09. 2018 №572н " Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”" (зарегистрировано в Минюсте РФ 17. 09. 2018 №52162).

Фармакотерапия

Цель лечения - эрадикация возбудителя - инфекционного агента.

• В настоящее время существует большое разнообразие противогрибковых препаратов для лечения ВВК. Для лечения неосложненного ВВК используются антимикотические препараты локально и системно в различных лекарственных формах (свечи, таблетки, кремы и т. д. ).
• Системное и местное назначение препаратов одинаково эффективно при лечении ВВК.
• Полное купирование симптомов в большинстве случаев происходит через 2-3 дня, эрадикация возбудителей - через 4-7 дней.
• При тяжелых симптомах вульвовагинита с целью улучшения клинического ответа следует увеличить длительность терапии.
• Согласно международным рекомендациям, терапия неосложненного ВВК (острого) препаратами азолового ряда, независимо от способа их применения (системно или местно), продемонстрировала схожую эффективность и получила в рекомендациях уровень доказательности AI. Терапия позволяет уменьшить клинические симптомы ВВК при отрицательных результатах бактериологического исследования после окончания курса терапии у 80-90% пациенток.
• В случае развития рецидива заболевания менее 4 раз в течение 12 мес лечение рецидива проводится как лечение отдельного эпизода; если обострение более 4 раз за 12 мес, следует возобновить курс поддерживающей терапии.
• Рекомендована двухэтапная терапия рецидивирующего ВВК.

I этап - купирование обострения заболевания, достижение микологической эрадикации и микологической ремиссии с применением местнодействующих или системных антимикотиков в длительном режиме применения в течение 7-14 дней или 3 доз флуконазола по 150 мг перорально с интервалом 72 ч (1, 4 и 7-й день);

II этап - длительная супрессивная терапия - флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес с целью профилактики рецидивов ВВК и предотвращения избыточного роста Candida spp.

Модификация образа жизни:

• своевременное выявление, исключение или минимизирование воздействия факторов риска развития ВВК, лечение сопутствующей патологии и максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии (СД, патологии щитовидной железы, ИППП);
• оптимизация медикаментозной терапии и отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, осторожное применение цитостатиков, глюко­кортикоидов;
• сокращение возможностей инфицирования грибами, особенно новорож­денных; настороженность в отношении возможного развития ВВК у всех больных с пониженной иммунологической реактивностью организма;
• применение наиболее современных и эффективных средств противогрибковой терапии.

Лечение показано: женщинам с симптомами ВВК, у которых диагноз ВВК подтвержден обнаружением Candida spp. при лабораторных методах исследования.

Лечение не показано:

• при выявлении элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификации Candida spp. при отсутствии воспалительных симптомов заболевания и определении почкующихся форм дрожжевых грибов в титре < 10⁴ КОЕ/мл, отсутствии псевдомицелия;
• при отсутствии жалоб;
• при отсутствии жалоб у половых партнеров.

Препараты выбора	Особенности применения
1. Полиенового ряда
Натамицин	Вагинальные свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней; или таблетки по 100 мг по 1 таблетке 4 раза в сутки 5 дней; или крем 30 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней
2. Производные имидазола
Клотримазол	Вагинальные таблетки 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней; или вагинальные таблетки 200 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней [Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (International Union against sexually transmitted infections - IUSTI)/ВОЗ, 2018]; или вагинальные таблетки 500 мг однократно (IUSTI/ВОЗ, 2018); или крем 1% 5 г интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 7-14 дней [Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), 2015]; или 2% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней (CDC, 2015)
Миконазол	Вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в день на ночь в течение 7 дней (CDC, 2015); или вагинальные свечи 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (CDC, 2015); или вагинальные свечи 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней (IUSTI/ВОЗ, 2018); или вагинальные свечи 1200 мг однократно (CDC, 2015), (IUSTI/ВОЗ, 2018); или вагинальный крем 2% 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015); или вагинальный крем 4% 5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней (CDC, 2015)
Эконазол	150 мг вагинальные суппозитории 1 раз в сутки в ­течение 3 дней (IUSTI/ВОЗ, 2018)
Бутоконазол	2% крем, 5 г интравагинально однократно на ночь (CDC, 2015)
Сертаконазол	300 мг вагинальные суппозитории однократно, при сохранении симптомов повторное введение препарата через 7 дней; или 2% крем 1 раз в сутки местно в течение 4 нед
Фентиконазол	2% вагинальный крем 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 3-6 дней; или капсулы вагинальные 600 мг однократно на ночь; или капсулы вагинальные 1000 мг однократно на ночь
3. Производные триазола
Флуконазол	150 мг перорально однократно (CDC, 2015; IUSTI/ВОЗ, 2018); или 150 мг перорально дважды с интервалом 72 ч
Итраконазол	Вагинальные таблетки, 200 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней; или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней (IUSTI/ВОЗ, 2018); или 200 мг 2 раза в день в течение одного дня (IUSTI/ВОЗ, 2018)
Терконазолρ	0, 4% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7 дней (CDC, 2015); или 0, 8% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней (CDC, 2015); или 80 мг вагинальные суппозитории ежедневно в течение 3 дней (CDC, 2015); или 6, 5% мазь 5 г интравагинально однократно (CDC, 2015)
4. Комбинированные лекарственные препараты для местного использования
Метронидазол + миконазол	750 мг + 200 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Тернидазол + неомицин + нистатин + преднизолон	200 мг + 100 мг + 100 000 МЕ + 3 мг (Тержинан♠ , ­вагинальные таблетки), по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней
Лидокаин + метронидазол + миконазол	100 мг + 750 мг + 200 мг при выраженных симптомах зуда и жжения по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Тинидазол + тиоконазол	150 мг + 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней или по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 3 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

 

Терапия ВВК C. non-albicans:

• фентиконазол капсулы вагинальные 600 мг или 1000 мг однократно на ночь. При необходимости повторное применение через 3 дня;
• сертаконазол 300 мг вагинальные свечи однократно или дважды с интервалом 7 дней;
• борная кислота 600 мг интравагинальные капсулы, 1 раз в день в течение 2 нед;
• клотримазол 100 мг интравагинально 1 раз/сут в течение 7 дней.

При тяжелом течении ВВК (выраженная эритема вульвы и влагалища, отек, экскориации, трещины слизистой оболочки вульвы) рекомендовано:

• длительный (7-14-дневный) курс локальной терапии антимикотиками - флуконазол 150 мг перорально дважды с интервалом 72 ч;
• флуконазол 150 мг перорально трижды в 1-й и на 4-й и 7-й день лечения.

Терапия рецидивирующего ВВК Candida spp. рекомендована в два этапа:

• I этап - купирование обострения заболевания, достижение микологической эрадикации и микологической ремиссии с применением местнодействующих или системных антимикотиков в длительном режиме применения в течение 7-14 дней или 3 доз флуконазола по 150 мг перорально с интервалом 72 ч (1, 4 и 7-й день);
• II этап - длительная супрессивная терапия наряду с антимикотическими препаратами с целью нормализации локального иммунитета - иммунокорригирующие препараты- интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (Виферон^♠ ), ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней, и/или гель интравагинально 1 мл 2 раза в сутки 7-14 дней, флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес, с целью профилактики рецидивов ВВК и предотвращения избыточного роста Candida spp.

Терапия рецидивирующего ВВК С. non-albicans:

• I этап - с целью купирования обострения рекомендовано:
• натамицин 100 мг вагинальные суппозитории 1 раз в сутки в течение 6 дней;
• нистатин 100 000 ЕД вагинальные суппозитории 1 раз в сутки в течение 21 дня;
• борная кислота 600 мг вагинальные капсулы 1 раз в сутки в течение 14 дней;
• II этап - поддерживающая терапия с целью профилактики рецидива - ­рекомендовано в течение 6 мес:
• полиеновые антимикотики интравагинально 1 раз в сутки в течение 3-6 мес;
• борная кислота 600 мг интравагинальные капсулы 1 раз в сутки в течение 6 мес.

Особые ситуации

В период беременности не следует использовать пероральные препараты.

Период беременности и лактации	Наименования, дозы и режимы применения препаратов местного действия
До 12 нед беременности и в период лактации	Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с I триместра беременности); или Клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней (разрешен к применению со II триместра беременности); или Клотримазол 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально на ночь в течение 7 дней (разрешен к применению со II триместра беременности)
После 12 нед беременности и в период лактации	Тернидазол 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100 000 МЕ + преднизолон 3 мг (Тержинан♠ , вагинальные таблетки), по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней; или Миконазол вагинальный крем 2% 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней; или Миконазол; вагинальный крем 4% 5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней; или Миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в день на ночь в течение 7 дней; или Миконазол вагинальные свечи 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней; или Сертаконазол 300 мг вагинальные суппозитории однократно; или Метронидазол 750 мг в комбинации с миконазолом 200 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней, назначается со II триместра беременности*; или Тинидазол 150 мг в комбинации с тиоконазолом 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней или по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 3 дней, назначается со II триместра беременности*

* Во II и III триместре беременности применение препарата возможно если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода.

Обследование и лечение полового партнера:

• проведение скрининга, а также лечение партнера в отсутствие симптомов не требуется;
• при наличии баланита/баланопостита: применение партнером местных азоловых средств, в виде крема или флуконазола 150 мг внутрь однократно.

	t. me/medgynecology

 

⇐ Предыдущая39404142434445464748Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: