14.1.3. Гормонсодержащее влагалищное кольцо НоваРинг

14. 1. 3. Гормонсодержащее влагалищное кольцо НоваРинг

В конце 1990-х годов путем многочисленных клинических исследований было апробировано и впоследствии внедрено в клиническую практику контрацептивное влагалищное кольцо НоваРинг^♠ (этинилэстрадиол + этоногестрел). Это единственное вагинальное кольцо, содержащее эстроген и гестаген, которое в настоящее время имеется в аптечной сети и одобрено Европейским Агентством по лекарственным средствам и управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2001 г. и с тех пор используется миллионами женщин во всем мире.

НоваРинг^♠ представляет собой эластичное прозрачное кольцо, изготовленное из синтетического гипоаллергенного материала эватана, полимера, который имеет повышенную гибкость и стойкость к разрушению. Диаметр кольца 54 мм, толщина в поперечном сечении - 4 мм. Каждое кольцо содержит 2, 7 мг этинилэстрадиола и 11, 7 мг этоногестрела. Этинилэстрадиол является полусинтетическим эстрогеном и входит в состав почти всех современных комбинированных оральных контрацептивов. Этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом дезогестрела. За счет градиента концентрации НоваРинг^♠ начинает действовать только во влагалище, и необходимым условием для начала выделения гормонов из мембраны кольца является температура тела. Сложная система мембран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов - ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.

Хотя кольцо вводится внутрь влагалища, его эффекты проявляются не только на локальном, но и системном уровне, в результате чего механизм его действия сопоставим с механизмом действия КОК, как и показания и противопоказания.

Главным преимуществом для влагалищного пути введения стероидов является непрерывное и равномерное поступление гормонов. Это предотвращает ежедневные повышения и падения уровня гормонов в сыворотке, а также позволяет поддерживать оптимальную их концентрацию, обеспечивающую наилучший фармакокинетический профиль. Отсутствие первичного метаболизма в сочетании со стабильным уровнем гормонов в сыворотке дает возможность введения более низких доз гормонов, что может обеспечить такой же контрацептивный эффект, как при пероральном приеме. Кроме того, назначение влагалищного кольца один раз в 3 нед с последующим 7-дневным безгормональным интервалом не требует ежедневного контроля за приемом таблеток, обеспечивает удобство, хорошую переносимость, приемлемость и минимальное количество побочных эффектов. При необходимости, например, если женщина желает отсрочить наступление менструации, НоваРинг^♠ можно использовать в пролонгированном режиме, вводя новое кольцо во влагалище непосредственно после извлечения предыдущего кольца.

Известно, что женщины используют тот или иной метод контрацепции с целью избежать непланируемой беременности, поэтому эффективность метода является ключевым фактором выбора. В систематическом обзоре 2017 г. представлен метаанализ 14 исследований эффективности, безопасности и приверженности женщин к выбранному методу контрацепции. Оценка эффективности влагалищного кольца по сравнению с другими методами комбинированной гормональной контрацепции была проведена на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований. Было зафиксировано 11 беременностей у 1165 женщин, использующих кольцо, и 22 беременности - у 1241 пациентки, использующих различные виды КОК. Различия между группами статистически не достоверны, отношение шансов составило 0, 52 (95% доверительный интервал 0, 26-1, 04).

Преимущества:

• оптимальный контроль цикла;
• простой режим приема;
• отсутствие необходимости ежедневного приема таблеток или еженедельного переклеивания пластыря;
• низкая частота ошибок приема обусловливает повышение контрацептивной надежности;
• возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала);
• в некоторых исследованиях описано улучшение качества сексуальной жизни.

Недостатки:

• наличие дополнительного противопоказания - нарушение анатомии влагалища (риск экспульсии контрацептива);
• возможное увеличение белей, связанных с раздражением слизистой оболочки влагалища.

Исследования последних лет не подтверждают достоверных различий в метаболизме синтетических стероидов, содержащих этинильный радикал в зависимости от путей введения (внутрь, интравагинально, трансдермально). Это объясняет сходные положительные и негативные эффекты у пероральной, интравагинальной и трансдермальной контрацепции.

14. 1. 4. Трансдермальные контрацептивные системы

Трансдермальная контрацептивная система Евра^♠ (норэлгестромин + этинилэстрадиол) представляет собой тонкий кусочек гибкого пластика в форме квадрата, прикрепляемого к коже, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см². Из пластыря непрерывно высвобождаются в кровь два гормона - этинилэстрадиол и норэлгестромин (аналог орального норгестимата).

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон: ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота.

В течение одного менструального цикла используют три пластыря, каждый из которых наклеивают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.

По дозам поступающих в кровь гормонов система Евра^♠ соответствует низкодозированным КОК. Режим приема Евра^♠ соответствует монофазному стандартному режиму 21+7. Норэлгестромин является производным 19-нор-тестостерона, обладает остаточной андрогенной активностью, сильный прогестаген.

Механизм действия идентичен механизму действия КОК. Главным противозачаточным эффектом контрацептивного пластыря является подавление овуляции. Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности повышается в тех случаях, когда женщина запаздывает с заменой пластыря или удлиняет безгормональный интервал.

Трансдермальный путь введения не снижает активности стероидов, входящих в состав Евра^♠ . Поэтому безопасность применения контрацептивного гормонального пластыря рассматривается в контексте тех же категорий, которые существуют для оральной контрацепции. Существуют данные, согласно которым применение Евра^♠ оказывает даже более значимое влияние на метаболизм в печени, чем прием КОК. Одновременное применение лекарственных средств, усиливающих активность микросомальных ферментов печени, снижает противозачаточную эффективность Евра^♠ , как и КОК. Но возникновение рвоты или диареи при использовании Евра^♠ не требует дополнительных методов предохранения.

Главные преимущества применения Евра^♠ связаны с удобством его использования. Для некоторых женщин оральная контрацепция неприемлема, например, в связи с необходимостью принимать большое количество медикаментов, либо они не хотят или не могут из-за отсутствия привычки ежедневного контроля соблюдать режим приема КОК.

Преимущества по сравнению с КОК:

• отсутствие необходимости ежедневного приема (однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря);
• упрощение контроля режима приема;

• t. me/medgynecology

  снижение риска ошибок приема увеличивает противозачаточную надежность.

Недостатки:

• эффективность пластыря снижается у женщин с массой тела 90 кг и более;
• отсутствие анонимности контрацептивного выбора;
• возможность отклеивания пластыря;
• если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, противозачаточный эффект утрачивается;
• возможность местных побочных реакций.