 |
Схема периоперационного обезболивания. Холецистэктомия лапароскопическая
|
|
|
|
Схема периоперационного обезболивания. Холецистэктомия лапароскопическая
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в за 20 мин до разреза. Кетамин 12, 5 мг в/в в индукции. |
| Во время операции | Общая анестезия, ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов -ропивакаин или левобупивакаин 0, 5% по 5-7 мл на каждый порт. Инфузия кетамина в/в 2-3 мкг/кг/мин. |
| После операции | Кеторолак 30 мг 2-3 р/сут (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в или в/м + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин – 3-4 р/сут. Габапентин 300 мг per os 3 р/сут в течение 3-4суток. |
5. 2. Послеоперационное обезболивание в торакальной хирургии
При открытых операциях на органах грудной клетки (торакотомиях) послеоперационный болевой синдром характеризуется высокой интенсивностью. В его структуре преобладают соматический компонент (пересечение ребер, хрящей) и нейропатический компонент (повреждение ребер, как во время торакотомии, так и при установке ранорасширителей). Высокая интенсивность послеоперационной боли и наличие нейропатического компонента являются факторами риска формирования хронического постторакотомического болевого синдрома (ХПТБС), частота которого достигает 65-80% [51].
Широкое внедрение эндоскопических методик в торакальной хирургии (торакоскопические и видео-ассистированные торакоскопические операции) снизило травматичность вмешательств на органах грудной клетки, снизило частоту, но не исключило риск формирования ХПТБС.
Основой схем периоперационного обезболивания в торакальной хирургии являются методики регионарной анальгезии, прежде всего, ЭА и паравертебральная блокада. По данным Кокрановского обзора (мета-анализ 23 контролируемых рандомизированных исследований, 2013 г. ) послеоперационная ЭА снижает частоту развития ХПТБС через 6 месяцев после торакотомии [2]. Кроме того, рекомендуется использование препаратов, оказывающих влияние на нейропатический компонент болевого синдрома. Примерные схемы обезболивания представлены в таблицах 10-11.
|
|
|
Таблица 10
Схема периоперационного обезболивания. Торакотомия
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. Установка эпидурального катетера[2] (Th6-8), болюс 0, 5% ропивакаина 7-8 мл (35-40 мг) или 0, 5% левобупивакаина 6-7 мл (30-35 мг). Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в за 20 мин до разреза. |
| Во время операции | Общая анестезия, ИВЛ, ЭА в качестве компонента (ропивакаин болюсно 0, 5% р-р или левобупивакаин 0, 375% по 4-5 мл или инфузия ропивакаина 0, 2% 5-6 мл/час). |
| После операции | Продленная ЭА ропивакаин 0, 2% 6-8 мл/час в течение ≈ 48 час. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) х 2-3 р/сут в/в или в/м + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сут ± трамадол 100-200 мг в/в, в/м. При необходимости – промедол 20 мг. |
Таблица 11
Схема периоперационного обезболивания.
Видео-ассистированная торакоскопическая операция
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в за 20 мин до разреза. Кетамин 12, 5 мг в/в в индукции. |
| Во время операции | Общая анестезия, ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов и мини-торакотомии - ропивакаин или левобупивакаин 0, 5% по 5-6 мл на каждый порт и зону разреза. Инфузия кетамина в/в 2-3 мкг/кг/мин. |
| После операции | Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) х 2-3 р/сут в/в или в/м + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сут ± трамадол 100-200 мг в/в, в/м. При необходимости – промедол 20 мг. |
|
|
|
5. 3. Послеоперационное обезболивание в кардиохирургии
Данные доказательной медицины, касающиеся послеоперационного обезболивания пациентов после кардиохирургических операций:
· Послеоперационная анальгезия у кардиохирургических больных основывается на мультимодальном подходе [18].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - C)
· Рекомендована комбинация парацетамола и опиоидных анальгетиков. В/в введение парацетамола в суточной дозе до 4 грамм обладает значительным опиоидсберегающим эффектом и является безопасным у пациентов без нарушений функции печени [52].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - C)
· Рутинное применение НПВС в качестве средств первой линии у кардиохирургических больных (прежде всего, при операциях аортокоронарного шунтирования) не рекомендовано [18]. Однако, неселективные НПВС можно рассматривать в качестве препаратов второй линии при использовании короткими курсами в невысоких дозах у пациентов с низким риском острого почечного повреждения и отсутствии противопоказаний к ним [1, 5, 45, 62, 68].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - C)
· Селективные ингибиторы ЦОГ-2 у кардиохирургических больных в связи с риском сердечно-сосудистых осложнений не рекомендованы [67, 70].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - C)
· По индивидуальным показаниям, может применяться высокая эпидуральная анестезия на уровне Th2-4 ропивакаином 0, 2% 4-8 мл/час в течение 24-48 часов [46].
|
|
|
