 |
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
|
|
|
|
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Экспертная комиссия рекомендует врачам рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина в качестве компонента мультимодальной анальгезии [18].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Основываясь на опыте лечения хронических болевых синдромов, целесообразно использовать лиганды α -2-дельта субъединиц (габапентин и прегабалин) при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента [83].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - B)
Мета-анализ E. Tiippana с соавт. выявил целесообразность предоперационного однократного назначения габапентина для снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках [87]. В различных исследованиях было установлено, что назначение от 300 до 1200 мг габапентина снижает потребность в морфине от 20 до 60%.
Мета-анализ P. Peng и соавт. был посвящен анализу анальгетической эффективности габапентина и выраженности его опиоид-сберегающего эффекта на основе результатов 18 исследований [72]. В 12 из них использовалась суточная доза 1200 мг. В подавляющем большинстве случаев был подтвержден опиоид-сберегающий эффект габапентина в первые 24 часа после операции (в среднем, на 35%), достоверное снижение интенсивности боли в покое на протяжении тех же 24 часов, а также при активизации через 2, 4 и 12 часов после операции.
J. Clivatti c соавт. осуществили анализ клинических рандомизированных исследований (всего 26), выполненных в 2002-2007 гг., и оценивавших влияние габапентина на формирование послеоперационного болевого синдрома [19]. В 17 из них пациенты получали однократную дозу препарата (от 300 до 1200 мг) в интервале от 30 минут до 2-х часов перед операцией. В остальных исследованиях препарат назначали за 24 часа до операции и продолжали применять в течение 10 суток. Суточная доза составляла от 1200 до 1800 мг. Значимое снижение интенсивности боли было отмечено у 75% пациентов, получавших габапентин однократно и 55, 6% получавших длительно. Потребление опиоидов было снижено у 82, 4% пациентов при однократном приеме и 77, 8% при длительном приеме препарата. Из побочных эффектов чаще всего отмечались головокружение и избыточная седация (4-5%).
|
|
|
3. 5. Внутривенная инфузия лидокаина
Внутривенная инфузия лидокаина может использоваться в качестве компонента ММА при ряде хирургических вмешательств, больше всего доказательств эффективности получено при операциях на органах брюшной полости, как лапароскопических, так и открытых. Раствор лидокаина вводится перед операцией внутривенно болюсно медленно в дозе 1, 5 мг/кг (не более 100 мг), затем во время операции продолжается инфузия со скоростью 1, 5-2 мг/кг/час, которую желательно пролонгировать на 24-48 часов послеоперационного периода. Максимальная суточная доза лидокаина при внутривенном введении составляет 2000 мг.
При внутривенном введении лидокаин метаболизируется до моноэтил-глицин-эксилидида, который взаимодействует как с периферическими, так и с центральными потенциал-зависимыми открытыми Na-каналами, расположенными на внутренней поверхности мембран нейронов. Кроме того, лидокаин усиливает высвобождения эндогенных опиатов [20] и подавляет постсинаптическую деполяризацию, опосредованную через NMDA- и нейрокининовые рецепторы [65].
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность внутривенной инфузии лидокаина в схемах ММА:
· Внутривенная инфузия лидокаина может использоваться в качестве компонента мультимодальной анальгезии у взрослых пациентов при открытых и лапароскопических операциях на брюшной полости, при отсутствии противопоказаний [54, 91].
|
|
|
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)
· Периоперационная внутривенная инфузия лидокаина снижает интенсивность боли и потребность в опиоидах, а также длительность пареза кишечника, частоту послеоперационной тошноты и рвоты и сроки пребывания в клинике пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости [91].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - А)
· Периоперационная внутривенная инфузия лидокаина характеризуется превентивным анальгетическим эффектом, т. е. превышающим по длительности 5, 5 периодов полувыведения препарата, а именно более 8 часов, после целого ряда хирургических вмешательств [9].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - А)
Не было выявлено позитивного влияния инфузии лидокаина на интенсивность послеоперационной боли при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [55], кардиохирургических операциях [38], тонзилэктомии [86], эндоскопических нефрологических операциях [95], абдоминальной гистерэктомии [15].
Мета-анализ 2010 года (16 рандомизированных исследований) позволил сделать заключение, что при абдоминальных операциях (как лапароскопических, так и открытых) периоперационная инфузия лидокаина сопровождается значимым снижением интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках [57]. В большинстве исследований нагрузочный болюс лидокаина составлял 100 мг, скорость последующей инфузии варьировала в пределах 1, 5-3 мг/кг/час. Снижение интенсивности боли (как в покое, так и при активизации) фиксировали в течение 48 часов после операции. Опиоид-сберегающий эффект лидокаина достигал 85%. Длительность пареза кишечника сокращалась в среднем на 28 часов.
Годом позже мета-анализ 29 рандомизированных контролируемых исследований выявил существенные различия в качестве обезболивания при внутривенном введении лидокаина, в сравнении с применением опиоидов «в чистом виде» [91]. У пациентов, получавших лидокаин, интенсивность боли по ВАШ (в покое, при кашле и при движении) была достоверно ниже.
|
|
|
