 |
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - C)
|
|
|
|
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - C)
· После перевода из ОРИТ в хирургическое отделение обезболивание может осуществляться, в основном, при помощи таблетированных и других неинъекционных форм препаратов, желательно в виде комбинации нескольких анальгетиков со взаимно потенцирующим эффектом [98].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - C)
Примерные схемы послеоперационного обезболивания представлены в таблице 12.
Таблица 12
Варианты послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Обычно не требуется |
| Во время операции | Сбалансированная многокомпонентная общая анестезия, ИВЛ. |
| После операции | 1-я схема: Парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сутки ± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в или в/м(в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ> 4 или ВШ> 2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом. |
| 2-я схема Кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8-16 мг, кеторолак 30 мг) в/в или в/м х 2-3 р/сут ± парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сутки ± опиоидный анальгетик: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ> 4 или ВШ> 2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом. | |
| 3-я схема Нефопам 20мг в/в, в течение 30 минут, за 30 минут до эктубации трахеи, затем постоянная инфузия в дозе до 120 мг в сутки ±кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8-16 мг, кеторолак 30 мг) в/в или в/м х 2-3 р/сут± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ> 4 или ВШ> 2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом. |
|
|
|
5. 4. Послеоперационное обезболивание в гинекологии
По интенсивности боли в ранний послеоперационный период гинекологические операции (наряду с вмешательствами ортопедического и травматологического профиля) занимают ведущие места в рейтинге «самых болезненных операций», составленном по результатам масштабного исследования, выполненного в Германии и включившего 50523 пациента 105 различных клиник [30].
Широкое внедрение методик эндоскопической хирургии в гинекологии существенно снизило вероятность возникновения интенсивного болевого синдрома и риск его хронизации, но не решило полностью проблему послеоперационной боли в этой области хирургии. Примерные схемы обезболивания представлены в таблицах 13 и 14.
Таблица 13
Схема периоперационного обезболивания. Гистерэктомия открытая
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Установка эпидурального катетера (Th10-12), болюс 0, 5% ропивакаина 7-8 мл (35-40 мг) или 0, 5% левобупивакаина 6-7 мл (30-35 мг). Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в за 20 мин до разреза. |
| Во время операции | Общая анестезия, ИВЛ, ЭА[3] в качестве компонента (ропивакаин болюсно 0, 5% р-р или левобупивакаин 0, 375% по 4-5 мл или инфузия ропивакаина 0, 2% 5-6 мл/час. |
| После операции | Продленная ЭА ропивакаин 0, 2% 5-6 мл/час в течение ≈ 12-24 час. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) х 2-3 р/сут в/в или в/м + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сут ± трамадол 100-200 мг в/в, в/м. |
Таблица 14
|
|
|
Схема периоперационного обезболивания. Гистерэктомия лапароскопическая
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в за 20 мин до разреза. |
| Во время операции | Общая анестезия, ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов -ропивакаин или левобупивакаин 0, 5% по 5-7 мл на каждый порт. |
| После операции | Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) х 2-3 р/сут в/в или в/м + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сут ± трамадол 100-200 мг в/в, в/м. |
5. 5. Послеоперационное обезболивание при вмешательствах на позвоночнике
Послеоперационная боль после операции на позвоночнике является результатом активации различных механизмов боли, включая ноцицептивный, нейропатический и воспалительный компоненты. Большинство этих пациентов страдают хронической болью и длительно используют неопиоидные и даже опиоидные анальгетики. Все эти факторы способствуют возникновению проблем с послеоперационным обезболиванием. В послеоперационном периоде оптимально использовать мультимодальную анальгезию. Потенциальные периоперационные неопиоидные анальгетики и другие анальгетики, которые могут использоваться в мультимодальном протоколе, включают: ацетаминофен, габапентин, антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин или MgSO4) (см. разделы 3. 3 и 3. 4), дексаметазон, агонисты a2-рецептора, внутривенную инфузию лидокаина (см. раздел 3. 5), НПВС, нейроаксиальную блокаду и инфильтрационную анестезию места разреза.
Большинство пациентов в непосредственном послеоперационном периоде должны получать опиоиды внутривенно или методом пациент-контролируемой анальгезии с переходом к употреблению их per os, однако неблагоприятные побочные эффекты могут ограничивать дозу опиоидов, получаемых пациентом. Несмотря на это, опиоиды остаются эффективными анальгетиками, и используется в качестве основы лечения из-за их сильных анальгетических свойств.
После коррекции сколиоза у детей и подростков для обезболивания используется эпидуральная анальгезия. ЭА обеспечивает отличный контроль боли и может быть выполнена также хирургом во время оперативного вмешательства. Важно отметить, что местные анестетики, используемые эпидурально, могут затруднить неврологический осмотр после операции и могут маскировать неврологическую травму [4] Местные анестетики, такие как ропивакаин и бупивакаин, используются для инфильтрации хирургической раны. Также они могут применяться в виде непрерывной инфузии в рану.
|
|
|
Примерные схемы обезболивания представлены в таблицах 15-17.
|
|
|
