 |
3. Системная фармакотерапия послеоперационной боли
|
|
|
|
3. Системная фармакотерапия послеоперационной боли
Основным принципом послеоперационного обезболивания в настоящее время является реализация концепции мультимодальной анальгезии (ММА).
· Рекомендуется применять мультимодальную анальгезию, то есть совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей [26, 59].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации – A)
ММА в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение комбинаций неопиоидных анальгетиков, в частности, НПВС и парацетамола, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием адъювантных препаратов, опиоидных анальгетиков (при необходимости) и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства.
3. 1. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Парацетамол и НПВС являются базисом послеоперационной ММА. Дозы препаратов представлены в таблице 4.
Таблица 4
Дозы парацетамола и НПВС,
рекомендуемые для послеоперационного обезболивания
(в соответствии с инструкциями по использованию препаратов)
| Препарат | Разовая доза | Интервал назначения | Максимальная суточная доза | Максимальная длительность назначения |
| Парацетамол | 0, 5-1 г, в/в инфузия в течение 15 мин | 6 час | 4 г | 5-7 суток |
| Диклофенак | 75 мг в/м | 12 час | 150 мг | 2 суток |
| Кеторолак | 30 мг в/в, в/м | 8 час | 60-90 мг | 5 суток |
| Кетопрофен | 100 мг, в/в, в/м | 12 час | 200 мг | в/в не > 2 сут |
| Лорноксикам | 8 мг в/в/ в/м | 12 час | 16 мг | 1-7 суток |
| Декскетопрофен | 50 мг в/в, в/м | 8-12 час | 150 мг | 2 суток |
|
|
|
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения НПВС и парацетамола в схемах ММА:
· НПВС являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания [63].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Парацетамол является эффективным анальгетиком для лечения острой боли, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо [89].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол и/или НПВС) в рамках мультимодальной послеоперационной анальгезии, при отсутствии противопоказаний [4, 23, 31, 35, 37, 43, 60].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Сочетание неселективных НПВС с парацетамолом повышает качество обезболивания, по сравнению с назначением каждого из препаратов по отдельности[69].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Назначение НПВС пациентам, которые получают контролируемую пациентом анальгезию (КПА) опиоидами, снижает потребность в опиоидах, а также частоту тошноты и рвоты [56, 61].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Коксибы и неселективные НПВС в равной мере оказывают побочное влияние на функции почек [49].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Периоперационное назначение неселективных НПВС повышает риск малых и больших геморрагических осложнений в послеоперационный период, по сравнению с плацебо [26, 56].
|
|
|
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· НПВС и коксибы в равной степени вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности, повышают частоту развития острого инфаркта миокарда [12].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)
Влияние НПВС на консолидацию костной ткани [24, 50], а также их способность повышать риск несостоятельности анастомозов после колопроктологических операций [32, 81, 82] остается до конца не изученным [83]. В то же время, имеются достаточно веские опасения увеличения частоты несостоятельности анастомозов при операциях на ЖКТ, обусловленного назначением препаратов группы НПВС, как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах [36, 44]. В связи с этим, мы не рекомендуем включение НПВС в схемы обезболивания пациентов, перенесших операции на органах ЖКТ, связанные с наложением анастомозов.
3. 2. Опиоидные анальгетики
Опиоиды остаются препаратами, широко применяемыми для послеоперационного обезболивания в большинстве зарубежных и отечественных клиник. Выраженность анальгетического действия µ-агонистов должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозировках. В частности, эффекту 10 мг морфина должен соответствовать эффект 20 мг промедола или 100 мг трамадола. В то же время, имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Важным моментом является тот факт, что опиоидные анальгетики обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гиперальгезии.
Дозы опиоидных анальгетиков представлены в таблице 5.
|
|
|
