 |
Таблица 5. Дозы опиоидных анальгетиков,. рекомендуемые для послеоперационного обезболивания. (в соответствии с инструкциями по использованию препаратов)
|
|
|
|
Таблица 5
Дозы опиоидных анальгетиков,
рекомендуемые для послеоперационного обезболивания
(в соответствии с инструкциями по использованию препаратов)
| Препарат | Разовая доза | Интервал назначения | Максимальная суточная доза |
| Морфина гидрохлорид | 10 мг в/в, в/м | 5-6 часов | 50 мг |
| Тримеперидин (промедол) | 20-40 мг в/в, в/м | 4 часа | 120 мг |
| Трамадол[1] | 100 мг в/в, в/м | 6 часов | 400 мг |
По мнению ряда специалистов, послеоперационное назначение опиоидных анальгетиков ассоциируется с увеличением числа осложнений послеоперационного периода, а также увеличивает стоимость пребывания пациента в клинике. Помимо давно известных побочных эффектов препаратов данной группы (угнетение дыхания, избыточная седация, угнетение моторики ЖКТ, тошнота, рвота, кожный зуд), в последние годы активно обсуждаются такие клинически значимые осложнения, как опиоид-индуцированная гиперальгезия [48] и обусловленная опиоидной анальгезией иммуносупрессия [33].
Данные доказательной медицины, характеризующие некоторые особенности применения опиоидов в послеоперационном периоде:
· При лечении острой боли один опиоидный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов [92].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - B)
· Возраст пациента в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных анальгетиках, хотя существует индивидуальная вариабельность [22, 28].
Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации – B)
· Опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гиперальгезию [27].
|
|
|
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)
· Частота значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер [53, 79].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)
· Следует обеспечить необходимый мониторинг уровня седации, мониторинг дыхания и других побочных эффектов у пациентов, получающих системные опиоиды для послеоперационного обезболивания[40].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - B).
3. 3. Кетамин
Кетамин начали рассматривать в качестве адъювантного препарата в схемах периоперационного обезболивания с 90-х годов прошлого века, когда были открыты его свойства неконкурентного антагониста N-метил-D-аспартатовых (NMDA) рецепторов.
Внутривенная инфузия субанестетических доз кетамина может использоваться в качестве компонента ММА у взрослых. Перед операцией кетамин вводится в/в болюсно в дозе 0, 15–0, 2 мг/кг, а затем в виде непрерывной инфузии со скоростью 0, 2–0, 4 мкг/кг/мин. Оптимальная продолжительность послеоперационной инфузии – 12-24 часа.
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения кетамина в схемах ММА:
· Внутривенная инфузия кетамина может использоваться в качестве компонента мультимодальной анальгезии у взрослых [10, 21, 58].
Уровень достоверности доказательств - 1 (уровень убедительности рекомендации - B)
· Периоперационное внутривенное введение кетамина снижает потребность в опиоидных анальгетиках, удлиняет время первого требования анальгетика [47].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Антагонисты NMDA-рецепторов предотвращают развитие острой толерантности к опиоидам, а также опиоид-индуцированной гиперальгезии, связанной с использованием опиоидов короткого действия [94].
|
|
|
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - A)
· Кетамин снижает интенсивность послеоперационной боли у наркозависимых пациентов [9, 90].
Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - B)
· Периоперационное назначение кетамина снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома [16].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)
В систематизированном обзоре, посвященном роли антагонистов NMDA-рецепторов в предотвращении гипералгезии, и тоже включившем 24 исследования кетамина, был сделан однозначный вывод о снижении интенсивности боли и потребности в опиоидных анальгетиках на фоне назначения этого препарата [21]. При этом длительность эффекта существенно превышала длительность действия самого кетамина
И, наконец, согласно Кокрановскому обзору (37 исследований, из них 27 с позитивным результатом), использование малых доз кетамина снижало потребность в морфине и частоту ПОТР в первые 24 часа после операции [10]. Побочные эффекты отсутствовали или были незначительными.
3. 4. Габапентиноиды
В последние годы был выполнен ряд исследований, продемонстрировавших положительное влияние габапентиноидов (габапентина и прегабалина) на острую послеоперационную боль, их анксиолитическое действие, а также снижение риска формирования хронического болевого синдрома. Следует сказать, что габапентин в качестве компонента схем ММА начал применяться раньше прегабалина, соответственно ему посвящено большее количество публикаций, шире доказательная база.
Чаще всего препараты назначают однократно, за 1-2 часа до операции per os. Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина – от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900-1200 мг, прегабалина – от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8-10 суток.
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения габапентиноидов в схемах ММА:
|
|
|
· Назначение лигандов α -2-дельта субъединиц (габапентина и прегабалина) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации [72, 85, 87, 96].
|
|
|
