 |
4. Регионарная анальгезия. 4.1. Инфильтрационная анальгезия мягких тканей. Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность инфильтрации мягких тканей МА до начала операции.
|
|
|
|
4. Регионарная анальгезия
Важнейшей задачей ММА является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА).
4. 1. Инфильтрационная анальгезия мягких тканей
Инфильтрация мягких тканей местными анестетиками (МА) длительного действия до начала операции рассматривается в качестве способа снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома при некоторых, преимущественно эндоскопических хирургических вмешательствах, таких, как лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, гемиколэктомия и т. п.
При лапароскопических операциях осуществляется локальная инфильтрация тканей в местах установки эндоскопических портов. Рекомендуется использовать 0, 5% бупивакаин, 0, 5% левобупивакаин или 0, 75% ропивакаин из расчета 7 мл на 10 мм троакар и 3-4 мл на 5 мм троакар [71].
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность инфильтрации мягких тканей МА до начала операции.
· Рекомендуется проводить локальную инфильтрацию тканей в области разреза местными анестетиками при тех хирургических вмешательствах, в отношении которых доказана эффективность данной методики [7, 42].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - B)
4. 2. Продленные блокады периферических нервов и сплетений
Показания для проведения продленных блокад периферических нервов: длительные и травматические вмешательства на верхних и нижних конечностях и туловище, требующие обезболивания более 24 часов, а также обеспечение «fast-track» технологий. Для обеспечения длительной (48-72 часа) послеоперационной анальгезии и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно использоватькатетеризационные методики блокады нервов. Выполнение катетеризаций нервов целесообразно проводить в условиях УЗ-навигации, в крайнем случае, с применением электронейростимулятора. Варианты блокад в зависимости от зоны хирургического вмешательства представлены в таблице 6.
|
|
|
Таблица 6
Выбор блокады в зависимости от зоны хирургического вмешательства
| Область операции | Методика |
| Плечо | БПС (межлестничный доступ) |
| Локтевой сустав, предплечье, кисть | БПС (надключичный доступ) |
| Верхняя конечность (дистальнее верхней трети плеча) | БПС (нижнеключичный доступ) |
| Предплечье, кисть | БПС (подмышечный доступ) |
| Грудная клетка | Торакальная паравертебральная блокада |
| Срединная лапаротомия | Блокада влагалища прямой мышцы живота (двусторонняя); ТАР-блок (двусторонний) |
| Открытая аппендэктомия | ТАР-блок |
| Открытая холецистэктомия | ТАР-блок |
| Гистерэктомия/Кесарево сечение (доступ по Пфанненштилю) | Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный (двусторонний); ТАР-блок (двусторонний) |
| Паховая грыжа | Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный; ТАР-блок |
| Пупочная грыжа | Блокада влагалища прямой мышцы живота (двусторонняя) |
| Эндопротезирование ТС и КС | Блокада поясничного сплетения, блокада бедренного нерва (протезирование КС) |
| Нижняя конечность | Блокада седалищного нерва |
| Бедро | Блокада поясничного сплетения или илеофасциальная блокада |
| Колено | Блокада поясничного сплетения, блокада бедренного нерва |
| Нижняя треть голени, голеностопного сустава, стопы | Блокада ветвей седалищного нерва на уровне подколенной ямки |
| Голеностопный сустав | Катетеризация седалищного нерва до его бифуркации в нижней трети бедра |
|
|
|
При блокадах изолированных нервов (бедренный, седалищный и др. ) и сплетений (плечевое, поясничное), используют инфузию 0, 2% раствора местного анестетика (ропивакаин, левобупивакаин) с помощью эластомерных помп или перфузора со скоростью 4-6 мл/ч.
При межфасциальных блокадах (илеофасциальная, ТАР блок и др. ) предпочтительно интермиттирующее введение местного анестетика (ропивакаин, левобупивакаин) в дозе 2, 0 мг/кг.
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения продленных блокад периферических нервов:
· Рекомендуется использовать продлённые периферические блокады местными анестетиками в тех ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность эффекта их однократного введения [78].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации – A)
4. 3. Послеоперационная эпидуральная анальгезия
Эпидуральная анальгезия (ЭА) рекомендуется при обширных открытых оперативных вмешательствах на органах грудной клети, брюшной полости, малого таза, магистральных сосудах, а также при эндоскопических операциях у пациентов с повышенным риском послеоперационных респираторных осложнений [6, 41, 66, 73, 74, 76, 80].
Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства определяется областью оперативного вмешательства. В качестве препаратов для ЭА используют растворы местных анестетиков и опиоидный анальгетик морфин. Начало действия 2-5 мг морфина, введенного в эпидуральное пространство, развивается через 30-60 мин, длительность эффекта от 6 до 24 ч.
Интраоперационная нейроаксиальная анальгезия уменьшает послеоперационную потребность в опиоидных анальгетиках [17].
|
|
|
