 |
Эталоны ответов к тестовым заданиям
|
|
|
|
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
| № вопроса | Ответ | № вопроса | Ответ | № вопроса | Ответ | № вопроса | Ответ |
Лекция 12. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
К гнойным заболеваниям кисти относятся панариции и флегмоны кисти.
Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани пальцев при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.
Классификация:
1. По стадиям (по течению):
серозная (отечная) стадия – носит обратимый характер;
гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства.
2. По клинической форме:
Кожный панариций Подкожный панариций Подногтевой панариций
Околоногтевой панариций (паронихия) Сухожильный панариций
Суставной панариций Костный панариций Пандактилит.
Кожный панариций – характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной.
Подкожный панариций – воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли. Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы.
Лечение: В первой стадии – обработка ран, спиртовый компресс. Показатель перехода процесса во 2 стадию – бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, что является показанием для хирургического лечения. Операцию выполняют либо под местной проводниковой анестезией по Оберст- Лукашевичу, либо под внутривенным обезболиванием. При локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы.
|
|
|
Подногтевой панариций – развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается, появляются распирающие боли, повышается температура тела, давление на ноготь резко болезненно.
Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтя его удаляют.
Паронихия – воспаление ногтевого валика, развивается в результате инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек и гиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика.
Лечение: в первой стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Во 2-й стадии проводят операцию – вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно ногтевого валика, валик отслаивают и эвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку.
Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжелая форма панариция, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют прямую связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и
5 пальцев имеется угроза быстрого перехода воспаления с пальца на предплечье.
Клиника: для сухожильного панариция характерны выраженные боли по ходу всего пальца, усиливающиеся при попытке разгибания пальцев. Палец отечен по всей длине, с переходом отека на кисть.
|
|
|
Лечение: показано оперативное лечение – вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.
Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань.
Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.
Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров.
Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности, лазеротерапия, санация гнойных затеков в мягких тканях, рентгенотерапия. При деструкции и секвестрации костной ткани показано оперативное лечение
– широкое обнажение пораженной кости с некрэктомией.
Пандактилит – гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца. Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине, цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг. Лечение: оперативное, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.
Флегмоны кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности: флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыла кисти; над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти. Причинами флегмон кисти являются: флегмоны тенар – сухожильный панариций 1 пальца, флегмоны гипотенар – сухожильный панариций 5 пальца, глубокой подапоневротической флегмоны – инфицированные мозоли. Кроме того, флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах
|
|
|
кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых формах панарициев.
Клиника: тыльная и ладонная поверхности кисти отечны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, разгибание их усиливает боль. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38–39 градусов с ознобами.
Возможные осложнения:
– Лимфангоит, лимфаденит;
– Флегмона предплечья (пространства Пирогова-Парона);
– Сепсис.
Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Остеомиелит – гнойное воспаление костной ткани. Чаще всего остеомиелит вызывается золотистым стафилококком, реже возбудителями являются стрептококки, энтеробактерии, смешанная флора. Чаще всего поражаются трубчатые кости (бедренная, плечевая, большеберцовая), реже – плоские кости (кости таза, грудина, ребра).
Классификация остеомиелита:
По течению:
Острый остеомиелит Хронический остеомиелит. По путям инфицирования:
1. Гематогенный
2. Посттравматический
3. Контактный
4. Имплантационный.
Гематогенный остеомиелит – развивается при заражении костной ткани гематогенным путем при переносе инфекции из первичного очага.
Чаще поражается метафиз, где наиболее разветвленная сеть сосудов, и скорость кровотока замедлена.
Посттравматический остеомиелит – развивается после переломов костей, чаще всего как результат инфицирования костного мозга при открытом переломе.
Контактный остеомиелит – развивается вследствие перехода воспаления с соседних тканей. Так, при кариесе зубов может развиться остеомиелит нижней челюсти.
|
|
|
Имплантационный остеомиелит – развивается вследствие инфицирования костной ткани инородными телами, оставляемыми во время операций: металлические стержни или пластины для металлоостеосинтеза, спицы для аппарата типа Илизарова (спицевой остеомиелит).
Острый остеомиелит – острое воспаление костей, имеет стадийное течение. Вначале развивается миелит – поражение костного мозга, затем воспаление переходит в компактную кость – остит, далее в надкостницу – периостит. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса развивается флегмона окружающих кость мягких тканей, затем гнойник может прорваться наружу с формированием гнойного свища.
Клиника: острый остеомиелит начинается остро, с высокой температуры до 39–40 градусов с ознобами, слабостью. Развиваются симптомы общей интоксикации – учащение пульса, сухой язык, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Местно остеомиелит проявляется нарастающими распирающими болями в пораженной конечности, отеком тканей и гиперемией кожных покровов, ограничением движений в конечности, резкой болезненностью при осевой нагрузке.
Диагноз: основывается на клинической картине. При рентгенографии костей в первые 2 недели признаки заболевания не проявляются. Спустя 2 недели появляются рентгенологические признаки остеомиелита: остеопороз
– разрежение костной ткани, или симптом «тающего сахара», периостит – утолщение или отслойка надкостницы, секвестрация – разрушение костной
ткани с формированием полости распада и наличием в ней некротизированных тканей (секвестров). Дополнительные методы диагностики: электротермометрия, термография, исследование с применением жидких кристаллов.
Лечение: Выполняется иммобилизация конечности, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Хирургические вмешательства: применяются остеопункция – пункция костной иглой в одном или нескольких участках костномозгового канала с эвакуацией гноя; трепанация костномозгового канала костной фрезой в одном или нескольких участках с установкой дренажей для промывания костномозгового канала.
Профилактика острого остеомиелита заключается в своевременной санации первичных гнойных очагов, полноценной хирургической обработке ран при открытых переломах, соблюдении правил асептики и антисептики при операции металлоостеосинтезе.
Хронический остеомиелит – чаще всего бывает вторичным, то есть как исход острого остеомиелита. Реже встречается первичный хронический остеомиелит, его разновидностями являются:
|
|
|
1. Абсцесс Броди – отграниченный гнойник в кости, с плотной капсулой;
2. Альбуминозный остеомиелит Оллье – поражается компактная часть кости с переходом на надкостницу;
3. Склерозирующий остеомиелит Гарре – поражаются все слои кости с выраженным склерозом, заращением костномозгового канала, периостальными наложениями, но без образования гнойных полостей и секвестров.
Вторичный хронический остеомиелит характеризуется длительным волнообразным течением, с периодами ремиссии и обострения. Для вторичного хронического остеомиелита характерно образование гнойной полости с свободно плавающими отторгшимися участками костной ткани (секвестры). При обострении процесса гной может прорваться в мягкие ткани, затем наружу с формированием гнойного свища.
Клиника: в периодах ремиссии клинические проявления отсутствуют. При обострении – появляются боли в конечности, усиливающиеся в положении стоя или при ходьбе. При вовлечении в процесс мягких тканей появляются отек и гиперемия кожи конечности, высокая температура тела.
Диагностика хронического остеомиелита не вызывает затруднений: типичная клиника, анамнез, наличие гнойного свища указывают на наличие остеомиелита. Для уточнения диагноза производят рентгенографию кости, где определяют полость в кости с наличием в ней секвестров, заращение костномозгового канала, утолщение и деформацию кости. При наличии свища производят фистулографию – введение контрастного вещества по ходу свища. По характеру распространения контраста судят о размерах и границах поражения. При сомнительных случаях производят компьютерную томографию кости.
Лечение хронического остеомиелита оперативное. В стадии обострения производят вскрытие флегмон, затеков, дренирование. Радикальную операцию выполняют после стихания острых воспалительных изменений, в стадии ремиссии. Радикальная операция заключается во вскрытии костно– мозгового канала путем трепанации на всем протяжении поражения, удаления секвестров, некротизированных тканей и патологических грануляций – секвестрнекрэктомия. Важное значение имеет полноценное удаление всех измененных тканей, для чего костную ткань выскабливают специальными ложками до появления «красной росы» – капелек крови на стенках костной ткани. Остающаяся после выскабливания костная полость подлежит заполнению – пластике. Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены:
– Кожная пластика по Захарову;
– Мышечная пластика – прилежащими мышцами на ножке;
– Костная пластика – чаще всего аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости;
– Гемопломба по Шеде – заполнение костной полости аутокровью в надежде на последующее замещение сгустка крови костной тканью;
– Аллопластика – заполнение костной полости аллогенным трупным материалом.
Осложнения остеомиелитов:
1. Если остеомиелит развивается в детском возрасте, то наблюдается замедление роста пораженной конечности и хромота;
2. При вовлечении в процесс суставов возникает анкилоз – заращение суставной щели и неподвижность в этом суставе;
3. Амилоидоз почек;
4. Рецидивы остеомиелита;
5. Патологические переломы;
6. Сепсис.
Артрит – воспаление сустава. Различают серозный, геморрагический, гнойный артриты. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк, реже – стрептококки, пневмококки и т. д. Артрит может развиться при гематогенном инфицировании полости сустава, при переносе инфекции из окружающих тканей (остеомиелит, флегмона), вследствие перенесенной травмы. Наиболее часто воспаляются коленный сустав (гонит), тазобедренный сустав (коксит), голеностопный, плечевой, локтевой суставы.
Клиника: Артрит сопровождается острыми болями, отеком, припухлостью, гиперемией кожи в области сустава. Движения в суставе резко болезненны и ограничены, конечность полусогнута, повышается температура тела. При рентгенографии сустава можно отметить сужение полости сустава за счет утолщения хрящевых поверхностей.
Лечение: показана госпитализация больных, создание покоя конечности, антибактериальная терапия. При серозном и геморрагическом артрите производят пункцию полости сустава с удалением содержимого и введением раствор антибиотика. При необходимости пункцию повторяют.
При гнойном артрите производят артротомию – вскрытие и дренирование полости сустава.
Осложнения:
Остеомиелит суставных поверхностей костей; Анкилоз сустава;
Сепсис.
|
|
|
