Использование в ДПТ четырех техник КПТ, направленных на достижение измененний

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ДПТ ЧЕТЫРЕХ ТЕХНИК КПТ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДОСТИЖЕНИЕ ИЗМЕНЕННИЙ

Тот или иной из следующих четырех факторов может ощутимо воспрепятствовать изменению поведения пациента, что повлечет за собой необходимость более тщательно его проработать перед переходом к другому способу решения проблемы: (1) недостаток навыков, (2) проблемные эмоциональные реакции, (3) проблемные установки или (4) проблемные когнитивные процессы. Каждый из данных факторов связан с базовыми техниками КПТ: недостаток навыков регулируется с помощью отработки навыков; проблемные эмоции регулируются с помощью техник экспозиции; ошибочные установки регулируются методиками ситуационного управления, а проблемы с когнитивными процессами или информационным наполнением решаются с помощью методик когнитивной модификации.

Если анализа поведенческой цепочки и способов решения проблемы оказывается недостаточно для того, чтобы поддержать новую модель поведения пациента, возможно, понадобится обратиться к одной или более из данных базовых КПТ-методик. Варианты сочетания данных четырех комплексов техник бесконечны, а использование руководств по КПТ позволяет пошагово определить лечение многих конкретных расстройств и проблем (в частности, см. Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Zinbarg, Craske, & Barlow, 2006; Fairburn, 2008). При работе с ДПТ-пациентами можно полностью использовать весь комплекс методики, но чаще приходится комбинировать те или иные принципы и техники для каждой конкретной рабочей ситуации, чтобы добиться наилучших результатов в условиях кризисов и проработать многочисленные хронические проблемы. Далее дается краткое определение каждой техники, а также описание ее использования или несколько иного акцентирования в рамках ДПТ.

Отработка навыков

Во-первых, анализ поведенческой цепочки может выявить недостаток тех или иных навыков у пациента. В ДПТ данная проблема является терапевтической задачей лечения, поскольку необходимо добиться следующих результатов: (1) регулирования эмоций; (2) терпимого отношения к стрессу; (3) эффективного поведения с применением навыков в межличностных конфликтах; (4) наблюдения,  описания и участия без суждения, с осознанной концентрацией на эффективности (навык не-суждения). Хотя пациенты в основном обучаются ДПТ-навыкам во время групповых тренингов, индивидуальный терапевт также при необходимости помогает пациенту освоить необходимые навыки. Тем не менее, задачей психотерапевта является закрепление и усиление того, что пациент узнал во время группового тренинга, а также помощь в перенесении навыков в обыденную жизнь и использовании их для решения проблем. Благодаря тренингу навыки закрепляются в сознании пациента; индивидуальный терапевт должен сделать так, чтобы они проявились в его жизни. В случае с Майклом психотерапевт достигает этого результата с помощью навыка эмоциональной регуляции, который называется «противоположное по отношению к эмоции действие». Это условное обозначение, данное Линехан (1993b) многим инструкциям с доказанной эффективностью по проработке ощущения тревоги, депрессии и гнева, применяемым также в случае других эмоций, таких как чувство стыда, вины и зависти.

Как и в КПТ, следует дать пациенту четкую и легко осуществимую пошаговую инструкцию, чтобы постепенно формировать у него такие модели поведения, которые все больше и больше будут походить на то, к чему вы стремитесь. Обсуждая с пациентом его жизненные проблемы, предложите ему в качестве способа решения ДПТ-навыки. Смоделируйте и продемонстрируйте навыки; помогите пациенту отработать новую модель поведения, используя образную отработку или мысленное проигрывание; краткое, спонтанное проигрывание (например: «он говорит то-то, и что вы ему отвечаете? »; а также ролевые игры. Создайте конкретную модель использования ДПТ-навыков, предлагая примеры использование данных навыков вами. Также можно ориентировать пациента на другие эффективные модели поведения с использованием навыков, которые он может наблюдать в окружающей его обстановке (книги, фильмы, журналы, телевидение); используйте истории, метафоры и аналогии. Консультируйте и давайте подробную, открытую обратную связь, оптимизируя и дорабатывая навыки, чтобы они приносили наибольшую пользу именно этому пациенту.

Будет не лишним напомнить, что проработка моделей поведения принципиально важна. Вы не станете ожидать, что одного только инсайта будет достаточно, чтобы изменить ваш удар в гольфе или научить писать картины маслом. Тем не менее, мы часто думаем, что каким-то образом инсайт сам по себе изменит сложную, укоренившуюся дезадаптивную модель поведения, связанную с регулированием эмоций. В ДПТ практика и тщательное изучение навыков необходимы для регулирования эмоций. Таким образом, если пациент во время сессии становится дисрегулированным, это скорее хорошая возможность попрактиковаться, а не препятствие или преграда. Вам следует двигаться дальше, предоставляя подробные инструкции о том, как работать над достижением терапевтической задачи, одновременно четко указывая, как регулировать эмоции. Вместо того, чтобы отмахнуться от дисрегулияции и выбросить ее из головы для того, чтобы поработать с пациентом над действительно важными делами, следует помнить, что в ДПТ работа с эмоциональной дисрегуляцией и есть важное дело. Занимайтесь лечением эмоциональной дисрегуляции каждый раз, когда вам выпадает такая возможность.

Диалог с Майклом может служить примером такой отработки навыков в контексте дисрегуляции во время сессии. Вот еще один краткий пример. В данном случае пациентка описывала цепочку событий, которая привела к компульсивному перееданию и принудительной элиминации пищи. Ключевым звеном оказалось дисфорическое настроение и мысли «Это не имеет значения, ничто не имеет значения». Когда пациентка описывала ситуацию, у нее снова возникло то же дисфорическое настроение. Когда психотерапевт повел разговор таким образом, чтобы рассмотреть способы, способные помочь пациентке повернуть ситуацию иначе в следующий раз, она произнесла тихим, безнадежным голосом: «Какой в этом смысл? ». Психотерапевт использует данную ситуацию для отработки навыков.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что случилось только что? Вы закончили рассказывать мне о том, что с вами произошло, и я сказал «Хорошо, давайте посмотрим, что мы можем с этим сделать», и что случилось после этого? Что вы чувствуете?

ПАЦИЕНТКА: Ничто не поможет. Зачем все это делать?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: То, что вы говорите — это ваши мысли. А какие эмоции вы испытываете прямо сейчас?

ПАЦИЕНТКА: (Молчит, психотерапевт ждет. ) Не знаю.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Могу предположить, что вы ощущаете отчаяние и страх, чувствуете себя уставшей и неспособной справиться с ситуацией.

ПАЦИЕНТКА: (Молчит. )