Техники экспозиции. Методики ситуационного управления

Техники экспозиции

Проблематичные эмоциональные реакции в виде чувства стыда, вины, необоснованного страха либо других интенсивных или неконтролируемых эмоций часто подавляют проявление более эффективной реакции с использованием навыков. Человек может «фобически» бояться эмоций и иметь губительный паттерн избегания и отрицания действительности. Существенным образом все составные части ДПТ руководствуются принципами техники экспозиции. Используя техники экспозиции с соблюдением всех правил и норм, психотерапевт и пациент определяют раздражители, запускающие проблемные эмоциональные реакции, а также поведение избегания. Затем пациент обретает способность воспринимать данные раздражители, не пытаясь их избежать или совершить иное импульсивное действие, функцией которого является оборвать контакт с раздражителем (предотвращение реакции). Вместо того, чтобы избегать раздражителя, пациент прибегает к новой модели поведения, противоположной действию, к которому его призывает проблемная эмоция (например, если проблемной эмоцией является страх, противоположным действием будет приближение к тому, что вызывает страх). Пациент постепенно подвергает себя действию более и более сложных раздражителей. Конечно, важно, чтобы событие, вызывающее страх, не происходило на самом деле (то есть, если пациент боится собаки, не следует стремиться к тому, чтобы он подошел к ней, и она его укусила). Экспозиция должна происходить таким образом, чтобы усилить у пациента ощущение, что он способен контролировать события и себя, и длиться столько времени, чтобы пациент смог обучиться необходимым навыкам, приобрел к ним привычку, либо чтобы он вернулся к нормальному психическому состоянию.

На первом этапе ДПТ используются немногие формальные методы экспозиции, но принципы экспозиции применяются активно. Когда пациент предельно чувствителен, психотерапевт помогает ему постепенно проработать и ослабить действие раздражителей, а также прийти в себя и обрести способность регулировать эмоциональное состояние. Например, в случае с Майклом психотерапевт распознала его более или менее заметные тенденции к поведению избегания, когда задавала вопросы о том, помогают ли ее звонки по утрам. Она ослабляет действие раздражителя, которым является недовольство собой, используя теплую, шутливую манеру разговора. Затем она предотвращает избегание, блокируя самокритику, одновременно подталкивая пациента к более адаптивному реагированию на непосредственный контакт с раздражителем в условиях сильных эмоций. Такое спонтанное обращение к экспозиции требует от психотерапевта оперативного и рационального использования валидации. Подобные ситуации подробно будут рассмотрены в следующей главе, посвященной валидации.

Методики ситуационного управления

Даже хорошо владеющий прочими техниками когнитивно-поведенческой терапии психотерапевт не так часто знает, как использовать поведенческие принципы обучения для ситуационного управления. По тем или иным причинам, такие навыки и знания обесценились и отошли в прошлое. Тем не менее, в ДПТ необходимо знать, как использовать принципы ситуационного управления, в частности, чтобы помочь пациенту пережить суицидальный кризис с высокой степенью риска.

В основе ситуационного управления лежит идея, которая заключается в том, что последствия нашего поведения влияют на то, что мы в итоге усваиваем. Тесная взаимосвязь между нашими реакциями и произведенным ими эффектом в окружающей действительности влияют на то, что мы сделаем в следующий раз в похожих обстоятельствах. Приведем простой пример. Если вы войдете в незнакомую комнату, где царит кромешная тьма, вы можете сделать множество вещей. Вы можете беспорядочно шуметь; можете звать на помощь. Но наиболее вероятная реакция в такой ситуации — попробовать наощупь отыскать выключатель. Если вы нашли выключатель и нажали на него, но свет не включился, можно попробовать нажать на него еще пару раз. Если ничего не происходит, вы прекращаете нажимать на выключатель, потому что нет очевидной связи между данным действием и включением света. Последствие (свет не зажигается) снижает вероятность того, что вы продолжите нажимать на выключатель. Если же свет появится неожиданно, вне зависимости от ваших действий, вы также прекратите нажимать на выключатель, поскольку и в этот раз отсутствует очевидная связь между вашим поведением и светом в комнате. Именно обстоятельства, которыми характеризуется ситуация, отношения вида «если, то» определяют наши реакции.

Данный основной принцип действует и в более сложных ситуациях. Например, во многих системах предоставления услуг различные уровни ухода зависят от серьезности поведенческого дисконтроля. Человек получает индивидуальную терапию только тогда, когда он совершенно не контролирует себя, и данный вид терапии прекращается, когда пациент преодолевает кризис и снова владеет собой. Подобные ситуации ведут к отсутствию прогресса и продолжающимся кризисам, поскольку формируют установку: когда у тебя все плохо, ты получаешь больше; когда дела налаживаются, ты получаешь меньше. Лучшей системой было бы сделать некоторые улучшения (то есть, для многих пациентов это могло бы быть гораздо более эффективным предоставлением услуг), направленные скорее на прогресс, чем на продолжение дезадаптивного поведения.

Тот же принцип работает и для менее заметных взаимосвязей. К примеру, скажем, каждый раз, когда я делюсь с вами определенным важным для меня фактом, вы выглядите слегка незаинтересованным. Я открываю душу — вы смотрите на часы. Я делаю еще одну попытку — вы рассматриваете пейзаж за окном. Будучи поставленной перед такой «если, то» взаимосвязью, я усваиваю, что выражение незаинтересованности с вашей стороны связано с моими откровениями. Данная взаимосвязь и обусловленные ею знания могут быть или не быть чем-то хорошим. Если исходить из того, что я иду на определенный риск в межличностных отношениях, открывая душу для того, чтобы установить доверие и определенную близость, такая ситуация и формируемая ею установка являются проблематичными. Тем не менее, я могу использовать информацию о себе так, как кальмар использует чернила: когда ситуация становится напряженной, я сообщаю крайне личную информацию о себе и таким образом спасаюсь. В такой ситуации слабое проявление интереса с вашей стороны каждый раз, когда я прибегаю к подобным действиям, достаточно аверсивно, чтобы помочь мне прекратить прятаться и начать реагировать иначе. Вопрос следует формулировать в зависимости от того, как мое поведение соотносится с моей целью: формирует ли ситуация такое поведение с моей стороны, какое я хочу, в таком направлении, в котором я хочу двигаться?

Аналогично, эффект, производимый слабым выражением интереса, может отличаться у разных людей, или даже у одного человека в различные периоды времени. Выражение незаинтересованности может выполнять функции наказания, а именно, оно может пресекать слишком раскрепощенное общение с моей стороны. Но если я настолько чувствительна, что мне неловко, когда другие люди видят меня и осознают мое существование, то слабый интерес с вашей стороны способен спровоцировать усиление более открытого поведения с моей стороны — когда я делюсь той либо иной информацией, ваш интерес ко мне проявляется слабо, и я осознаю, что могу свободно вести себя, не испытывая при этом дискомфорта. Ваше влияние на мое поведение может меняться со временем. Если вы помогаете мне идти на риск и делать то, что необходимо для более близкого общения с другими людьми, при том, что я крайне чувствительна к проявлениям незаинтересованности, и они действуют на меня подавляюще, тогда вы можете сознательно проявлять осторожность, глядя на часы в конце терапевтической сессии на начальной стадии лечения. Но позднее вы можете быть более небрежны с той же целью, чтобы я могла попрактиковаться в сохранении стойкости в условиях естественного блуждающего внимания со стороны собеседника. Первостепенно важная идея заключается в том, что «для огня характерно гореть». Если очаровательное и забавное раскрепощенное поведение является ухищрением в межличностных отношениях, и психотерапевт реагирует соответствующе, демонстрируя слабую заинтересованность тогда, когда она служит для достижения определенных целей, огонь может разгореться. Пациент может еще более склониться к рассказыванию забавных историй, подобно тому, как человек может раз за разом нажимать на выключатель, еще не осознав, что он не включает свет.

Многие из таких установок основаны на связях между нашими реакциями и тем производимым ими эффектом, который нами не осознается. Например, если без ведома преподавательницы вы попросите левую половину ее класса улыбаться и выражать заинтересованность, а правую — выглядеть незаинтересованными, она переместится на левую сторону класса, не осознавая, что что-то влияет на ее поведение. Подобное происходит и во время сессии, и мы таким же образом не осознаем этого. Если каждый раз, когда вы задаете пациенту вопрос, касающийся сложной для него, но важной для прогресса темы, он или она становится поверхностным и однообразным в своей речи, слегка сбивая вас с толку и нагоняя скуку, это приводит к тому, что у вас будет меньше желания задевать данную тему. Пациент формирует у вас склонность избегать разговоров на эту тему; каждый раз, когда вы в разговоре слегка ее касаетесь, вы способствуете поведению избегания со стороны пациента. Психотерапевты не менее уязвимы в плане поведенческих принципов обучения, чем пациенты. При каждом взаимодействии вы либо достигаете определенных изменений к лучшему, либо нет.

Таким образом, в ДПТ психотерапевту следует прилагать усилия к тому, чтобы осознавать условия и формируемые ими установки, способные повлиять на терапевтические отношения, чтобы использовать их в интересах пациента. Например, существует две конкретные ситуации, предназначенные для того, чтобы помочь психотерапевту и пациенту обратиться к активному решению проблемы до того, как она возникнет: правило двадцати четырех часов и правило четырех пропусков.