 |
Г. Оценка результатов 6 страница
|
|
|
|
| Таблица 23. 3. Классификация гинекомастии |
| Псевдогинекомастия Жировая ткань Новообразование Нейрофиброматоз Силиконовая гинекомастия Гинекомастия Физиологическая гинекомастия новорожденных (действие материнских эстрогенов) В препубертатном периоде Лекарственные средства (эстрогены, гонадотропные гормоны) Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников Идиопатическая В пубертатном периоде С нормальными наружными половыми органами Физиологическая гинекомастия пубертатного периода Синдром Клайнфельтера Наружные половые органы промежуточного типа Смешанная дисгенезия гонад Резистентность к андрогенам Дефицит тестостерона (нарушения синтеза или секреции) Истинный гермафродитизм В постпубертатном периоде Постклимактерическая гинекомастия Первичный гипогонадизм Вторичный гипогонадизм (реже) Лекарственные средства Эстрогены, ХГ, кломифен, андрогены, антиандрогены (флутамид), спиронолактон, циметидин, кетоконазол, метронидазол, сердечные гликозиды, митотан, метилдофа, изониазид, фенотиазины, амфетамины, амфепрамон, резерпин, диазепам, противоопухолевые средства (цитостатики) Наркотики Марихуана, диаморфин (героин) Алкогольный цирроз печени Тиреотоксикоз ХПН Гинекомастия после голодания ХГ-секретирующая опухоль Лейдигома Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников и яичек |
Рисунок 23. 1. Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система у мужчин. C Wang and RS Swerdloff. Evaluation of Testicular Function. In DM de Kretser (ed), Bailliere's Clinical Endocrinology and Metabolism (vol 6). London: Bailliere-Tindall, 1992.
Рисунок 23. 2. Механизм действия тестостерона на клетки-мишени. CYP19 — ароматаза. FG Pocko and FFG Rommerts. Testosterone: An Overwiew of Biosynthesis, Transport, Metabolism and Action. In E Nieschlag and HM Behre (eds), Testosterone Action Deficiency Substitution. Berlin: Springer-Verlag, 1990. Pp 1—22.
|
|
|
Рисунок 23. 3. Обследование и лечение при вторичном гипогонадизме. N — норма, ¯ — снижен, — повышен. RS Swerdloff and SP Boyers. Evaluation of the male partner of an infertile couple: An algorithmic approach. JAMA 247: 2418, 1982.
Рисунок 23. 4. Схема обследования при мужском бесплодии. N — норма, ¯ — снижен, — повышен. RS Swerdloff and SP Boyers. Evaluation of the male partner of an infertile couple: An algorithmic approach. JAMA 247: 2418, 1982.
Рисунок 23. 5. Обследование и лечение больного с азооспермией. N — норма. RS Swerdloff, C Wang, FC Kandeel. Evaluation of the infertile couple. Endocrinol Metabol Clin North Am 17: 301—331, 1988.
Рисунок 23. 6. Обследование и лечение больного с олигозооспермией. N — норма. RS Swerdloff, C Wang, FC Kandeel. Evaluation of the infertile couple. Endocrinol Metabol Clin North Am 17: 301—331, 1988.
Глава 24. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых
| Таблица 24. 1. Причины гиперкальциемии |
| Усиленное вымывание кальция из костей Первичный гиперпаратиреоз Злокачественные новообразования Секреция ПТГ-подобных пептидов опухолями, локализующимися вне костей Секреция цитокинов опухолями, локализующимися в костях Разрушение кости метастазами Длительная обездвиженность Тиреотоксикоз Гипервитаминоз A Болезнь Педжета (деформирующий остоз) Метафизарная хондродисплазия, тип Янсена Усиленное всасывание кальция в кишечнике Гипервитаминоз D Гранулематозы Злокачественные новообразования, секретирующие 1, 25(OH)2D3 Пониженная экскреция кальция в почках Семейная доброкачественная гиперкальциемия Тяжелый гиперпаратиреоз новорожденных Синдром Бернетта ОПН Пониженное поглощение кальция костной тканью Интоксикация алюминием Псевдогиперкальциемия Макроглобулинемия Миеломная болезнь Гиперальбуминемия Другие причины Надпочечниковая недостаточность Феохромоцитома Парентеральное питание Тиазидные диуретики (например, метолазон) Литий Эстрогены, антиэстрогены (например, тамоксифен) |
| Таблица 24. 2. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза |
| ЦНС Утомляемость Слабость Головная боль Депрессия Нарушение памяти Деменция Психоз Кома Мышцы и суставы Миопатия Подагра Псевдоподагра Хондрокальциноз Эрозивный артрит Глаза Катаракта Отложение кальция в поверхностных слоях роговицы и передней пограничной пластинке Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертония Аритмии Обызвествление сердца и сосудов ЖКТ Язвенная болезнь (язвы локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке) Желудочно-пищеводный рефлюкс Желчнокаменная болезнь Запор Почки Полиурия и жажда Снижение концентрационной способности почек Мочекаменная болезнь Нефрокальциноз Почечный канальцевый ацидоз Скелет Остеопороз Костные кисты Бурые опухоли Остеосклероз Остеомаляция Прочие проявления Анемия Лихорадка |
|
|
|
| Таблица 24. 3. Сравнение биохимических признаков первичного гиперпаратиреоза, гуморальной паранеопластической гиперкальциемии и семейной доброкачественной гиперкальциемии | |||
| Показатель | Первичный гиперпаратиреоз | Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия | Семейная доброкачественная гиперкальциемия |
| Кальций в сыворотке | | | |
| ПТГ1—84 в сыворотке | | ¯ | N или |
| ПТГ-подобные пептиды в сыворотке | N | | N |
| Фосфат в сыворотке | N или ¯ | ¯ | N или ¯ |
| Хлорид в сыворотке | N или | N или ¯ | N |
| Кальций в моче | N или | | ¯ |
| цАМФ в моче | | | N или |
| 25(OH)D3 или 1, 25(OH)2D3 в сыворотке | N или | ¯ | N |
| Остеокальцин в сыворотке | N или | ¯ | N |
| — слегка повышен, — существенно повышен, ¯ — снижен, N — норма. | |||
| Таблица 24. 4. Заболевания, сопровождающиеся эктопической продукцией 1, 25(OH)2D3 |
| Хронические гранулематозы Саркоидоз Туберкулез Кокцидиоидоз Гистоплазмоз Кандидоз Проказа Гранулема, вызванная инородным телом (силиконовые протезы; липоидная пневмония) Бериллиоз Злокачественные новообразования Лимфома Лимфогранулематоз Семинома Рак почек |
| Таблица 24. 5. Этиология гипокальциемии |
| Дефицит ПТГ Послеоперационный гипопаратиреоз Идиопатический гипопаратиреоз Синдром Ди Джорджи (агенезия паращитовидных желез) Метастазы в паращитовидные железы Поражение паращитовидных желез при гранулематозах Гемохроматоз Болезнь Вильсона Интоксикация алюминием Лечение 131I Подавление секреции ПТГ Повышение уровня магния в сыворотке Лечение амифостином Резистентность к ПТГ Псевдогипопаратиреоз Типа Ia Типа Ib Типа Ic Типа II Аутоантитела к ПТГ (например, после хирургического лечения гиперпаратиреоза) Дефицит магния Усиленный захват кальция костями Синдром голодных костей Лечение 131I Лечение остеомаляции витамином D Нарушения обмена витамина D |
|
|
|
| Таблица 24. 6. Классификация и дифференциальная диагностика форм резистентности к ПТГ | |||||||
| Заболевание | Гипокальцие-мия, гипер-фосфатемия | Уровень ПТГ1—84 в сыворотке | Дефект Gsальфа(а) | Реакция почек (экскреция цАМФ) на введение ПТГ | Наследственная остео-дистрофия Олбрайта | Резистент-ность к другим гормонам | |
| Псевдогипопаратиреоз типа Ia | + | | + | ¯ | + | + | |
| Псевдогипопаратиреоз типа Ib | + | | – | ¯ | – | – | |
| Псевдогипопаратиреоз типа Ic | + | | – | ¯ | + | – | |
| Псевдогипопаратиреоз типа II | + | N | – | N | – | – | |
| Псевдопсевдогипопаратиреоз | – | N | + | N | + | – | |
| — повышение, ¯ — снижение, N — норма. (а) Стимулирующая альфа-субъединица регуляторного белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды. | |||||||
| Таблица 24. 7. Характеристика препаратов кальция | |
| Препараты | Содержание кальция в препарате, мг/1 г |
|
Для в/в введения | |
| Кальция хлорид | 360 (1 г/10 мл) |
| Кальция глюконат | 90 (1 г/10 мл) |
|
Для приема внутрь | |
| Кальция карбонат | 400 (1 г/5 мл) |
| Кальция глубионат | 64 (1, 8 г/5 мл) |
| Кальция глюконат | |
| Кальция лактат | |
| Кальция цитрат | |
| Кальция фосфат | |
| Таблица 24. 8. Характеристика препаратов витамина D | |||
| Препарат | Активность по отношению к 25(OH)D3 | Начало действия, сут | Длительность действия |
| Эргокальциферол | 10—14 | Недели—месяцы | |
| Холекальциферол | 10—14 | Недели—месяцы | |
| Дигидротахистерол | 5—10 | 4—7 | 7—21 сут |
| Кальцифедиол | 10—15 | 7—10 | Недели—месяцы |
| Альфакальцидол | 1—2 | 2—3 сут | |
| Кальцитриол | 1—2 | 2—3 сут | |
|
|
|
Глава 26. Болезни костей и нарушения минерального обмена у детей
| Таблица 26. 1. Уровень кальция в сыворотке у детей | |
| Возраст | Общий кальций, ммоль/л |
| Новорожденные 1—3 нед(а) | 1, 9—2, 85 |
| Мальчики 1—15 лет и девочки 1—12 лет(б) | 2, 4—2, 65 |
| Юноши 15—17 лет(б) | 2, 37—2, 63 |
| Юноши 17—19 лет и девочки 12—15 лет(б) | 2, 37—2, 6 |
| Девушки 15—19 лет(б) | 2, 28—2, 58 |
| (а) Собственные данные. (б) MF Burritt et al. Pediatric reference intervals for 19 biologic variables in healthy children. Mayo Clin Proc 65: 329—336, 1990. | |
| Таблица 26. 2. Характеристика наиболее распространенных форм гипокальциемии у детей | ||||
|
Форма гипокальциемии |
Лабораторные показатели (уровень веществ в сыворотке) | |||
| Фосфат | 25(OH)D3 | 1, 25(OH)2D3 | ПТГ1—84 | |
|
Новорожденные | ||||
| Ранняя гипокальциемия | N | N | N или ¯ | N или ¯ |
| Поздняя гипокальциемия | ||||
| Гипопаратиреоз | | N | N или ¯ | ¯ |
| Почечная недостаточность | | N | ¯ | |
|
Грудные дети и дети младшего возраста | ||||
| Тяжелое заболевание | N | N | N | ¯ |
| Гипопаратиреоз | | N | ¯ | |
| Псевдогипопаратиреоз | | N | ¯ | |
| Дефицит витамина D | N, ¯ или | ¯ | N, ¯ или | |
| Витамин-D-зависимый рахит | ¯ | N | | |
| Избыток фосфора | | N | ? | |
| N — норма, — повышение, — значительное повышение, ¯ — понижение, ? — характерные изменения не установлены. | ||||
| Таблица 26. 3. Заболевания, сопровождающиеся дефицитом ПТГ | |||
| Заболевание | Патология паращитовидных желез | Возраст проявления болезни | Сопутствующие заболевания, анамнестические признаки, тип наследования |
| Преходящий гипопаратиреоз новорожденных | Подавление секреции ПТГ | 2—10 дней | Гиперкальциемия у матери |
| Изолированный идиопатический гипопаратиреоз | Дефект синтеза, процессинга или секреции ПТГ | Любой | Обычно спорадический. Семейные формы наследуются аутосомно-рецессивно, аутосомно-доминантно или сцепленно с X-хромосомой |
| Синдром Ди Джорджи | Агенезия или дисгенезия | 0—1 мес | Агенезия или дисгенезия тимуса, тяжелый иммунодефицит, врожденные пороки сердца. Большинство случаев спорадические, обусловлены делециями 22q11 |
| Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I | Аутоиммунное разрушение | 3 года | Первичная надпочечниковая недостаточность, хронический генерализованный гранулематозный кандидоз кожи и слизистых, гипотиреоз, первичный гипогонадизм. Заболевание имеет семейный характер и поражает большинство братьев и сестер. Генетическая предрасположенность обусловлена мутациями генов на 21-й хромосоме |
| Гемохроматоз | Отложение железа | 15 лет | Талассемии |
| Послеоперационный гипопаратиреоз | Повреждение или ишемический некроз | 10 лет | Тиреоэктомия |
| Гипомагниемия | Подавление секреции ПТГ и резистентность к ПТГ | Любой | Хронический понос, врожденные и приобретенные заболевания ЖКТ или почек |
|
|
|
| Таблица 26. 4. Этиология и лабораторная диагностика гиперкальциемии у детей | ||||||
|
Причина |
Лабораторные показатели |
Примечания | ||||
| Фосфат в сыворотке | 25(OH)D3 в сыворотке | 1, 25(OH)2D3 в сыворотке | ПТГ1—84 в сыворотке | Кальций в моче | ||
| Синдром Вильямса (идиопатическая гиперкальциемия новорожденных) | N | N | N или | N | | Характерные клинические признаки: надклапанный стеноз аорты, лицо эльфа, умственная отсталость. Проявляется в грудном возрасте |
| Первичный гиперпаратиреоз | N или ¯ | N или | | | N или | Обусловлен гиперплазией паращитовидных желез; нередко бывает компонентом МЭН типа I или типа IIa |
| Семейная добро-качественная ги-перкальциемия (ге-терозиготная гипо-кальциурическая гиперкальциемия) | N, или ¯ | N или ¯ | N | N или | ¯ | Наследование аутосомно-доминантное |
| Злокачественные новообразования (паранеопластическая гиперкальцие-мия) | N или ¯ | N или ¯ | ¯ | ¯ | | Гиперкальциемия может быть вызвана ПТГ-подобными пептидами, секретируемыми опухолью, либо метастазами в кости, вызывающими локальный остеолиз. При метастазах отмечаются боли в костях |
| Обездвиженность | N | N | ¯ | ¯ | | Обычно после тяжелых травм; при пара- и тетраплегии |
| N — норма, — повышение, ¯ — понижение. | ||||||
| Таблица 26. 5. Классификация и этиология типов рахита | |
| Типы и формы заболевания | Причины |
| Витамин-D-дефицитный рахит | Дефицит витамина D в рационе. Снижение синтеза предшественников 1, 25(OH)2D3 в коже из-за недостаточной инсоляции. Нарушение всасывания витамина D в тонкой кишке. Заболевания ЖКТ и печени. Инактивация метаболитов 25(OH)D3 в печени под влиянием лекарственных средств |
| Витамин-D-зависимый рахит | |
| Наследственный | |
| Витамин-D-зависимый рахит типа I | Дефект 1альфа-гидроксилазы в почках |
| Витамин-D-зависимый рахит типа II | Дефект рецепторов 1, 25(OH)2D3 в тканях-мишенях |
| Приобретенный | ХПН. Опухоль, образующая вещества, подавляющие синтез 1, 25(OH)2D3 в почках |
| Гипофосфатемический рахит | |
| Наследственный | |
| Витамин-D-резистентный рахит. X-сцепленный гипофосфатемический рахит | Дефект реабсорбции фосфата в проксимальных почечных канальцах и всасывания фосфата в тонкой кишке (мутации гена на Xp22, регулирующего активность Na/P-переносящих белков) |
| Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит | Дефект реабсорбции фосфата (мутации на 12p13) |
| Аутосомно-рецессивный гиперкальциурический гипофосфатемический рахит | Дефект реабсорбции фосфата и кальция (мутации генов Na/P-переносящих белков на 5-й и 6-й хромосомах) |
| Гипофосфатемический рахит при наследственных синдромах | Первичный изолированный синдром Фанкони (нарушение реабсорбции фосфата, глюкозы и аминокислот в проксимальных почечных канальцах); вторичный синдром Фанкони при цистинозе, тирозинемии, галактоземии, синдроме Лоу |
| Приобретенный | Опухоль, образующая вещества, подавляющие реабсорбцию фосфата. Нейрофиброматоз. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта. Вторичный синдром Фанкони при миеломной болезни. Дефицит фосфора в рационе |
| Рахит, вызванный хроническим ацидозом | Почечный канальцевый ацидоз |
| Рахит недоношенных | Дефицит фосфора и кальция в рационе |
| Таблица 26. 6. Биохимические признаки некоторых форм рахита | ||||||
|
Форма рахита |
Уровни веществ в сыворотке | |||||
| Кальций | Фосфат | Бикарбонат | 25(OH)D3 | 1, 25(OH)2D3 | ПТГ1—84 | |
| Витамин-D-дефицитный рахит | ¯ | N, или¯ | N | ¯ | N, ¯ или | |
| Рахит недоношенных | N или ¯ | ¯ | N | N | | ? |
| X-сцепленный гипофосфатемический рахит | N | ¯ | ¯ | ¯ | N или ¯ | N или |
| Аутосомно-рецес-сивный гиперкальциу-рический гипофос-фатемический рахит | N | ¯ | N | N | | ¯ |
| Синдром Фанкони | N | ¯ | ¯ | N | N или | N или |
| Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта | N | N | ¯ | N | N | ? |
| Гипофосфатемический рахит, вызванный новообразованием | N | ¯ | N | N | ¯ | N |
| Витамин-D-зависимый рахит типа I | ¯ | ¯ | N | N | ¯ | |
| Витамин-D-зависимый рахит типа II | ¯ | ¯ | N | N | | |
| N — норма, — повышение, ¯ — понижение, ? — характерные изменения не установлены. | ||||||
| Таблица 26. 7. Характеристика типов остеопороза у детей | ||||
| Тип | Причина | Возраст проявления остеопороза | Наследование | Дополнения |
|
Первичный остеопороз | ||||
| Идиопатический остеопороз, юношеская форма | Неизвестна | Препубертатный период | Приобретенное заболевание с генетической предрасположенностью | |
|
Вторичный остеопороз | ||||
| Несовершенный остеогенез | Мутации генов коллагена | От внутриутробного до подросткового | Обычно аутосомно-доминантное | |
| Гомоцистинурия | Недостаточность цистатионинсинтетазы | Начиная с 10 лет | Аутосомно-рецессивное | Умственная отсталость, арахнодактилия, дислокация хрусталика |
| Большая талассемия | Нарушение синтеза гемоглобина | Пубертатный период | Аутосомно-рецессивное | |
| Стероидный остеопороз | Избыток эндогенных или экзогенных кортикостероидов | Любой | Приобретенное заболевание | |
| Гипокинетический остеопороз | Снижение активности остеобластов | Любой | Приобретенное заболевание | |
| Злокачественные новообразования | Паранеопластическая остеомаляция | Любой | Приобретенное заболевание | Характерен болевой синдром |
| Таблица 26. 8. Классификация несовершенного остеогенеза | ||||||
| Тип | Хрупкость костей | Склеры | Дисплазия зубов | Глухота | Наследование | Распространенность (среди новорожденных) |
| IA | Умеренная | Голубые(а) | Нет | У большинства больных | Аутосомно-доминантное | 1: 20 000 |
| IB | Умеренная | Голубые(а) | Есть | У большинства больных | Аутосомно-доминантное | 1: 40 000 |
| II | Чрезвычайная | Голубые(а) | В отдельных случаях | Данных нет | Обычно спорадическое, реже аутосомно-рецессивное | 1: 60 000 |
| III | Сильная | Голубые у новорожденных(а) | В отдельных случаях | Более чем у половины больных | Аутосомно-рецессивное или аутосомно-доминантное | 1: 60 000 |
| IVA | Умеренная или сильная | Нормальные | Нет | Более чем у половины больных | Аутосомно-доминантное | 1: 30 000 |
| IVB | Умеренная или сильная | Нормальные | Есть | Более чем у половины больных | Аутосомно-доминантное | 1: 30 000 |
| (а) Голубые склеры могут быть и у здоровых новорожденных и грудных детей. | ||||||
Рисунок 26. 1. Система регуляции концентрации Ca2+ в плазме. [Ca2+] — концентрация Ca2+, (+) — стимуляция, (–) — торможение. Пунктирные линии: предполагаемые воздействия 1, 25(OH)2D3 на резорбцию костной ткани и синтез ПТГ.
Рисунок 26. 2. 10-летняя девочка с синдромом Вильямса (лицо эльфа).
Рисунок 26. 3. Тяжелый рахит у 5-летнего ребенка: увеличение и разрежение нижних эпифизов бедренных костей и верхних эпифизов большеберцовых костей, разрежение зон предварительного обызвествления, выраженное искривление бедренных костей.
Рисунок 26. 4. Метаболизм витамина D. (+) — стимуляция; (–) — торможение. JM Gertner. Disorders of bone and Mineral Metabolism. In BE Clayton, JM Round (eds. ). Chemical Pathology and the Sick Child. Oxford: Blackwell, 1984.
Рисунок 26. 5. Тяжелые деформации длинных костей и ребер у 5-летнего ребенка с несовершенным остеогенезом. JM Gertner, L Root. Osteogenesis imperfecta. Orthop Clin North Am 20: 151—162, 1990.
Рисунок 26. 6. Остеопетроз у 6-месячного ребенка. Сцинтиграфия с изотопом железа: интенсивный захват железа печенью и селезенкой, обусловленный экстрамедуллярным кроветворением.
Рисунок 26. 7. Сцинтиграфия с изотопом железа у ребенка с нормальным костномозговым кроветворением.
Глава 27. Оценка функции щитовидной железы
| Таблица 27. 1. Факторы, влияющие на содержание тироксинсвязывающего глобулина |
| Избыток тироксинсвязывающего глобулина(а) Беременность Острый гепатит Хронический активный гепатит Острая перемежающаяся порфирия Эстрогенсекретирующие опухоли Прием эстрогенов Героин Метадон Перфеназин Клофибрат Идиопатический Наследственный Дефицит тироксинсвязывающего глобулина(б) Акромегалия Нефротический синдром Гипопротеинемия Хронические заболевания печени, например цирроз Андрогенсекретирующие опухоли Прием андрогенов Высокие дозы глюкокортикоидов Наследственный |
| (а) Приводит к повышению общего T4 и общего T3. (б) Приводит к снижению общего T4 и общего T3. |
| Таблица 27. 2. Факторы, нарушающие превращение T4 в T3 |
| Системные заболевания (острые и хронические) Нарушения энергетического обмена: голодание, нервная анорексия, белково-энергетическая недостаточность Хирургические вмешательства Период новорожденности Пожилой возраст Глюкокортикоиды Пропранолол Амиодарон Рентгеноконтрастные вещества: натриевая соль иоподовой кислоты, иопановая кислота Пропилтиоурацил |
|
|
|
