 |
Рисунок 27.2. 3 страница
|
|
|
|
| Таблица 35. 5. Влияние образа жизни на содержание липидов | |||
| Фактор | Холестерин ЛПНП | Холестерин ЛПВП | Триглицериды |
| Снижение веса | ± | | ¯ |
| Пищевые жиры | |||
| Насыщенные жирные кислоты | | ¯ | ± |
| Полиненасыщенные жирные кислоты | ¯ | ±, ¯ | ± |
| Мононенасыщенные жирные кислоты | ¯ | ± | ± |
| Клетчатка | ¯ | | ¯ |
| Алкоголь | ± | | |
| Физическая нагрузка | ± | | ¯ |
| Курение | ± | ¯ | ± |
| — повышение, ¯ — снижение, ± — изменения незначительны. | |||
| Таблица 35. 6. Диета для снижения уровня холестерина ЛПНП | ||
| Компонент диеты | Первый этап диетотерапии (% общей калорийности) | Второй этап диетотерапии (% общей калорийности) |
| Насыщенные жирные кислоты | < 10 | < 7 |
| Полиненасыщенные жирные кислоты | < 10 | < 10 |
| Мононенасыщенные жирные кислоты | 10—15 | 10—15 |
| Общее содержание жиров | < 30 | < 30 |
| Углеводы | 50—60 | 50—60 |
| Белки | 10—20 | 10—20 |
| Холестерин, мг% | < 300 | < 200 |
| Таблица 35. 7. Медикаментозное лечение дислипопротеидемий | ||||||||
|
Препарат |
Механизм действия | Изменения концентраций, % |
Суточная доза |
Побочные эффекты | ||||
| Холестерин ЛПНП | Холестерин ЛПВП | Триглицериды | ||||||
| Секвестранты желчных кислот | Усиливают экскрецию холестерина | ¯ 10—30 | Не влияют | Не влияют или | Метеоризм, запоры | |||
| Холестирамин |
| 8—24 г | ||||||
| Колестипол |
| 10—30 г | ||||||
| Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы | Усиливают катаболизм ЛПНП и ЛППП; подавляют синтез холестерина | ¯ 20—60 | 5—10 | ¯ 10—30 | Нарушения функции печени, повышение активности КФК | |||
| Аторвастатин |
| 10—80 мг | ||||||
| Ловастатин |
| 10—80 мг | ||||||
| Правастатин |
| 5—40 мг | ||||||
| Симвастатин |
| 5—40 мг | ||||||
| Флувастатин |
| 20—80 мг | ||||||
| Церивастатин |
| 100—300 мкг | ||||||
| Никотиновая кислота | Подавляет липолиз и синтез ЛПОНП | ¯ 10—30 | 10—30 | ¯ 20—30 | 1—8 г | Приливы, зуд, тошнота, изжога, понос, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе | ||
| Производные фиброевой кислоты | Подавляют синтез ЛПОНП; усиливают окис-ление свободных жирных кислот; стимулируют ли-попротеидлипазу | ¯ 10—15 | 10—30 | ¯ 30—50 | Тошнота, понос, метеоризм, желчнокаменная болезнь, повы-шение активнос-ти аминотранс-фераз, миалгия | |||
| Безафибрат |
| 600 мг | ||||||
| Гемфиброзил |
| 1, 2 г | ||||||
| Клофибрат |
| 2 г | ||||||
| Фенофибрат |
| 200 мг | ||||||
| Ципрофибрат |
| 100 мг | ||||||
| Этофибрат |
| 500 мг | ||||||
| Пробукол | Ускоряет ката-болизм ЛПНП в печени; подав-ляет перекисное окисление липи-дов; препятствует образованию кса-нтомных клеток | ¯ 10—15 | ¯ 20—30 | Не влияют | 1 г | Понос | ||
| ¯ — снижение, — повышение. | ||||||||
| Таблица 35. 8. Схемы комбинированной гиполипидемической терапии |
| А. Снижение уровня холестерина ЛПНП 1. Секвестрант желчных кислот + ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы 2. Секвестрант желчных кислот + никотиновая кислота 3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота 4. Секвестрант желчных кислот + пробукол Б. Снижение уровня триглицеридов (если он постоянно > 500 мг%) 1. Гемфиброзил + никотиновая кислота 2. Гемфиброзил + никотиновая кислота + рыбий жир В. Лечение смешанной гиперлипопротеидемии 1. Секвестрант желчных кислот + гемфиброзил 2. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + гемфиброзил 3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота |
Глава 36. Принципы диагностики и лечения наследственных нарушений обмена веществ
| Таблица 36. 1. Классификация наследственных нарушений обмена веществ |
| Нарушения метаболизма малых молекул Нарушения метаболизма аминокислот Нарушения метаболизма органических кислот Нарушения метаболизма углеводов Лизосомные болезни накопления Мукополисахаридозы Сфинголипидозы Олигосахаридозы Нарушения энергетического обмена Нарушения окисления Нарушения синтеза и распада жирных кислот Гликогенозы Пероксисомные болезни Нарушения транспорта молекул Нарушения обмена пуринов и пиримидинов Дефекты рецепторов |
|
|
|
| Таблица 36. 2. Признаки наследственных нарушений обмена веществ |
| Клинические проявления Тяжелое, угрожающее жизни состояние новорожденного Задержка физического развития Задержка психического развития Отсутствие прибавки в весе Желудочно-кишечные нарушения Одышка Неврологические и поведенческие отклонения Необычные запахи Спланхномегалия Глазные симптомы Изменения кожи Периодичность появления симптомов Лабораторные данные Моча: кетоновые тела; восстанавливающие моносахариды Кровь: панцитопения, ацидоз, гипогликемия, кетонемия Семейный анамнез Близкородственный брак Сходные наследственные заболевания |
| Таблица 36. 3. Лабораторные исследования при подозрении на наследственное нарушение обмена веществ |
| Общедоступные исследования Глюкоза в крови или плазме Кетоновые тела в плазме и моче pH крови, бикарбонат Лактат и пируват в плазме Аммиак в плазме Специальные исследования Метаболиты в моче Аминокислоты в моче Аминокислоты в плазме Органические кислоты в моче Карнитин в плазме |
| Таблица 36. 4. Диагностика лизосомных болезней накопления |
| Гликозаминогликаны в моче Хроматография ди- и олигосахаридов мочи Биопсия кожи или конъюнктивы Исследование лизосомных ферментов в плазме |
| Таблица 36. 5. Коррекция наследственных нарушений обмена веществ |
| Коррекция метаболитов Ограничение субстрата Восполнение продукта Направление субстрата на другой путь метаболизма Коррекция ферментов Восполнение кофермента (витамина) Стимуляция фермента Восполнение фермента Трансплантация Введение фермента Генотерапия |
Рисунок 36. 1. Упрощенная схема метаболизма фенилаланина у человека. ДГПР — дигидроптеридинредуктаза, ФАТ — фенилаланинаминотрансфераза, ФГ — фенилаланингидроксилаза.
|
|
|
Глава 37. Гликогенозы
| Таблица 37. 1. Классификация, биохимическая и генетическая характеристика гликогенозов | ||||||||
| Тип и синонимы | Дефектный фермент | Наследование | Ткани или клетки, в которых выявляется дефект | Структура и особенности накопления гликогена | ||||
| Печень | Мышцы | Эритроци-ты | Лейкоци-ты | Фибро-бласты | ||||
| 0 (недостаточность гликогенсинтетазы) | Гликогенсинтетаза | Аутосомно-рецессивное | + | Нормальная структура, пониженное содержание | ||||
| I (болезнь Гирке, гепаторенальный гликогеноз) | Ферментная система печени, превращающая глюкозо-6-фосфат в глюкозу; тип Ia: глюкозо-6-фосфатаза, тип Ib: глюкозо-6-фосфат-транслоказа | Аутосомно-рецессивное | + | Нормальная структура, повышенное содержание | ||||
| II (болезнь Помпе) | Лизосомная альфа-D-глюкозидаза | Аутосомно-рецессивное | + | + | ± | + | Нормальная структура, повышенное содержание, гликоген накапливается в лизосомах | |
| III (болезнь Форбса, болезнь Кори, болезнь остаточного декстрина) | Амило-1, 6-глюкозидаза, 4-альфа-D-глюканотрансфераза (? ) | Аутосомно-рецессивное | + | + | + | + | + | Короткие боковые цепи, повышенное содержание |
| IV (болезнь Андерсен, амилопектиноз) | 1, 4-альфа-глюкан-ветвящий фермент | Аутосомно-рецессивное | + | + | + | + | + | Удлиненные боковые цепи, нормальное содержание |
| V (болезнь МакАрдля, недостаточность мышечной фосфорилазы) | Фосфорилаза в мышцах | Аутосомно-рецессивное | + | Нормальная структура, умеренно повышенное содержание | ||||
| VI (болезнь Герса) | Фосфорилаза в печени | Аутосомно-рецессивное | + | + | + | Нормальная структура, повышенное содержание | ||
| VII (болезнь Таруи) | Мышечная фосфофруктокиназа | Аутосомно-рецессивное | + | + | + | + | Нормальная структура, повышенное содержание | |
| IXa | Киназа фосфорилазы | Аутосомно-рецессивное | + | ± | + | + | Нормальная структура, повышенное содержание | |
| IXb | Альфа-субъединица киназы фосфорилазы | Сцепленное с полом | + | ± | ± | ± | Нормальная структура, повышенное содержание | |
|
|
|
| Таблица 37. 2. Характеристика гликогенозов, сопровождающихся гипогликемией голодания | |||
| Тип | Клинические проявления | Биохимические признаки | Реакция на глюкагон |
| Задержка роста, гепатомегалии нет | Тяжелая гипогликемия и кетоацидоз натощак; гипергликемия и лактацидоз после еды | Во время голодания глюкагон не повышает уровень глюкозы; после еды глюкагон повышает уровень глюкозы и снижает уровень лактата | |
| Ia и Ib | Гепатомегалия, ацидоз, гипервентиляция, увеличение почек, задержка роста, кровоточивость, ксантоматоз, задержка полового развития, подагра, аденома печени и печеночноклеточный рак; у взрослых больных — гломерулосклероз, почечная недостаточность и хроническая железодефицитная анемия; при гликогенозе типа Iб — нейтропения, рецидивирующие инфекции, воспалительные заболевания кишечника | Тяжелая гипогликемия голодания, особенно у грудных детей; лактацидоз, гиперурикемия, выраженная гипертриглицеридемия, умеренная гиперхолестеринемия, небольшое повышение активности печеночных аминотрансфераз, нарушение функции тромбоцитов | Уровень глюкозы не повышается или повышается незначительно; лактацидоз усиливается |
| III | Гепатомегалия, гипервентиляция, кетоацидоз, иногда спленомегалия, задержка роста и полового развития, миопатия; почки не увеличены; у некоторых больных — кардиомегалия | После длительного голодания — умеренная или тяжелая гипогликемия с кетоацидозом; нормальный уровень лактата и мочевой кислоты натощак, легкая или умеренная гиперлипопротеидемия, повышение активности печеночных аминотрансфераз | Через 2 ч после приема богатой углеводами пищи глюкагон вызывает повышение уровня глюкозы. Если голодание продолжается больше 2 ч, уровень глюкозы после введения глюкагона не повышается или повышается незначительно; уровень лактата не повышается |
| VI, IXa, IXb | Гепатомегалия; иногда задержка роста и физического развития; с возрастом клинические проявления постепенно исчезают; у подростков размеры печени нормализуются. У взрослых симптомы отсутствуют | Гипогликемия голодания отсутствует или слабо выражена; нормальные уровни лактата и мочевой кислоты; иногда легкая гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и повышение активности аминотрансфераз | Повышение уровня глюкозы и снижение уровня лактата |
Рисунок 37. 1. Упрощенная схема метаболизма гликогена. 1 — гексокиназа (глюкокиназа), 2 — глюкозо-6-фосфатаза, 3 — фосфоглюкомутаза, 4 — глюкозо-1-фосфат-уридилилтрансфераза, 5 — гликогенсинтетаза, 6 — 1, 4-альфа-глюкан-ветвящий фермент, 7 — фосфорилаза, 8 — амило-1, 6-глюкозидаза.
|
|
|
Глава 38. Инсулинозависимый сахарный диабет: этиология, патогенез и принципы терапии
| Таблица 38. 1. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина | ||||
| Группа | Разновидности | Начало действия | Пик действия, ч | Длительность действия, ч |
| Препараты сверхкороткого действия | Лизпро-инсулин | 5—10 мин | 0, 5—2, 5 | 3—4 |
| Препараты короткого действия | Человеческий инсулин короткого действия | 30 мин | 1—4 | 5—8 |
| Препараты средней длительности действия | Человеческий инсулин NPH | 1—3 ч | 6—12 | 18—26 |
| Человеческий инсулин ленте | 1—3 ч | 6—12 | 18—26 | |
| Человеческий инсулин семиленте | 1—3 ч | 6—12 | 18—26 | |
| Препараты длительного действия | Человеческий инсулин ультраленте | 4—8 ч | 14—20 | 20—36 |
| Комбинированные препараты(а) | Комбинированный человеческий инсулин | 30 мин | Зависит от соотношения компонентов | |
| (а) Это смеси человеческих инсулинов короткого действия и средней длительности действия в разных соотношениях. | ||||
Глава 39. Инсулинозависимый сахарный диабет: диагностика и лечение
| Таблица 39. 1. Оценка результатов перорального теста на толерантность к глюкозе | |||||||
| А. Оценка результатов классического двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе у мужчин и небеременных женщин по критериям Американской диабетической ассоциации (1998 г. ) | |||||||
|
Состояние |
Концентрация глюкозы в плазме, ммоль/л | ||||||
|
Натощак |
Через 30, 60, 90 мин после приема глюкозы |
Через 120 мин после приема глюкозы | |||||
| Норма | < 6, 1 | < 11, 1 (во всех пробах) | < 7, 8 | ||||
| Нарушение толерантности к глюкозе | 6, 1—6, 69 | ³ 11, 1 (хотя бы в одной пробе) | 7, 8—11, 09 | ||||
| Сахарный диабет | ³ 7, 0 | ³ 11, 1 (хотя бы в одной пробе) | ³ 11, 1 | ||||
| Б. Оценка результатов упрощенного двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе у мужчин и небеременных женщин по критериям Американской диабетической ассоциации (1998 г. ) | |||||||
|
Состояние |
Концентрация глюкозы в плазме или в капиллярной крови через 2 ч после приема глюкозы, ммоль/л | ||||||
| Норма | < 7, 8 | ||||||
| Нарушение толерантности к глюкозе | 7, 8—11, 09 | ||||||
| Сахарный диабет | ³ 11, 1 | ||||||
| В. Оценка результатов упрощенного двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе у мужчин и небеременных женщин по критериям ВОЗ (1985 г. ) | |||||||
|
Состояние |
Концентрация глюкозы, ммоль/л | ||||||
|
Венозная кровь |
Капиллярная кровь | Плазма | |||||
| Норма | |||||||
| Натощак | £ 5, 6 | £ 5, 6 | £ 6, 4 | ||||
| Через 2 ч после приема глюкозы | < 6, 7 | < 7, 8 | < 7, 8 | ||||
| Нарушение толерантности к глюкозе | |||||||
| Натощак | < 6, 7 | < 6, 7 | < 7, 8 | ||||
| Через 2 ч после приема глюкозы | 6, 7—10, 0 | 7, 8—11, 1 | 7, 8—11, 1 | ||||
| Сахарный диабет | |||||||
| Натощак | ³ 6, 7 | ³ 6, 7 | ³ 7, 8 | ||||
| Через 2 ч после приема глюкозы | ³ 10, 0 | ³ 11, 1 | ³ 11, 1 | ||||
| Таблица 39. 2. Режимы самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови(а) | |||||||||
|
Режим |
Уровень глюкозы измеряют перед | ||||||||
| завтраком | вторым завтраком | обедом | полдником | ужином | последним приемом пищи или перед сном | 23: 00—24: 00 | 3: 00—4: 00 | ||
| Ежедневный | + | + | + | + | |||||
| 1 раз в 8 сут | + | + | + | + | |||||
| 3 сут подряд ежемесячно(б) | + | + | + | + | + | + | + | + | |
| (а) Частый контроль уровня глюкозы в крови дает возможность оценить правильность лечения и при необходимости корректировать дозы инсулина. Для этого обязательно нужно записывать результаты измерений. (б) При плохом самочувствии или сопутствующих заболеваниях определяют уровень глюкозы не реже 8 раз в сутки, а иногда и чаще. Если уровень глюкозы превысит 13 ммоль/л, измеряют уровень кетоновых тел в моче. | |||||||||
| Таблица 39. 3. Типовая форма рекомендаций по коррекции доз инсулина короткого действия | ||||
| Уровень глюкозы, ммоль/л | Дозы инсулина короткого действия(а) | |||
| Перед завтраком | Перед обедом | Перед ужином | Перед последним приемом пищи или перед сном | |
| 0—3, 3 | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 3, 4—5, 5 | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 5, 6—8, 3 | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 8, 4—11, 1 | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 11, 2—13, 9(б) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 14, 0—16, 6(б) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 16, 7—19, 4(б) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 19, 5—22, 2(б) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 22, 3—25, 0(б) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| 25, 1—27, 8(б) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| > 27, 8(б) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| Инсулин средней длительности действия(а) | ... ед | ... ед | ... ед | ... ед |
| Поправка на гликемический индекс пищи(в) Если Вы собираетесь есть пищу с высоким гликемическим индексом (изделия из кукурузы, булочки, картофель, блюда китайской кухни, макароны, пиццу, гамбургеры), надо увеличить дозу инсулина на … ед(а). Поправка на физическую активность Если Вам пришлось затратить большие физические усилия или если в ближайшее время предстоит физическая нагрузка, надо уменьшить дозу инсулина на … ед(а) или лишний раз поесть. Если вы плохо себя чувствуете или заболели 1. Взвешивайтесь не реже 3 раз в сутки. Потеря веса указывает на обезвоживание. Если вес снизился, потребляйте побольше подсоленной жидкости (супов или бульонов). 2. Каждые 2—4 ч проверяйте мочу на кетоновые тела. Наличие кетоновых тел при высоком уровне глюкозы в крови означает, что Вы нуждаетесь в большем количестве инсулина. 3. Дополнительная суточная доза инсулина составляет 10—20% суточной дозы, которая требуется для поддержания уровня глюкозы в крови около 5, 6 ммоль/л. Дополнительную дозу инсулина распределяют поровну на 8 инъекций. Инъекции делают круглосуточно, каждые 3 ч. Если уровень глюкозы в крови > 13, 3 ммоль/л, но кетоновых тел в моче нет, то суточную дозу инсулина увеличивают на 10%. Если уровень глюкозы в крови > 13, 3 ммоль/л и кетоновые тела в моче есть, то суточную дозу инсулина увеличивают на 20%. 4. Если Ваше состояние не улучшилось, уровень глюкозы в крови не снизился, кетоновые тела не исчезли из мочи, появилась рвота, вес продолжает снижаться и Вы не знаете, что делать дальше, обратитесь к врачу. 5. При сопутствующих заболеваниях инсулин действует на ткани слабее, чем обычно (даже если Вы едите меньше, чем всегда), поэтому нужно увеличить дозу инсулина. 6. В редких случаях сопутствующее заболевание может вызвать падение уровня глюкозы в крови ниже 5, 6 ммоль/л. В таких случаях надо уменьшить дозу инсулина. | ||||
| (а) Заполняет врач с учетом веса, особенностей питания и физической активности больного. (б) Если уровень глюкозы в крови поднимется до этих величин, обязательно измерьте уровень кетоновых тел в моче. (в) Нужно объяснить больному, что такое гликемический индекс (см. гл. 39 п. XIII. Г). | ||||
Рисунок 39. 1. Зависимость между уровнем гликозилированного гемоглобина A (HbA1c) и уровнем глюкозы в крови. D Nathan, Glycosylated hemoglobin; what it is and how to use it. Clin Diab 1: 1, 1983.
Глава 40. Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома
| Таблица 40. 1. Потери жидкости и электролитов при диабетическом кетоацидозе | ||
| Физиологические потребности | Потери | |
| Вода | 1500—2000 мл/м2 | 100 мл/кг (60—100 мл/кг) |
| Натрий | 45 мэкв/м2 | 6 мэкв/кг (5—13 мэкв/кг) |
| Калий | 35 мэкв/м2 | 5 мэкв/кг (4—6 мэкв/кг) |
| Хлорид | 30 мэкв/м2 | 4 мэкв/кг (3—9 мэкв/кг) |
| Фосфор(а) | 10 мэкв/м2 | 3 мэкв/кг (2—5 мэкв/кг) |
| Магний(б) | 0, 5—1, 5 мэкв/кг | |
| (а) 1 ммоль/л = 1, 8 мэкв/л = 3, 1 мг%. (б) 1 ммоль/л = 2 мэкв/л = 2, 4 мг%. MA Sperling, Diabetic ketoacidosis. Pediatr Clin North Am 31: 596, 1984. | ||
| Таблица 40. 2. Схема лечения диабетического кетоацидоза | |
| Время, ч | Назначения |
|
Жидкости | |
| 0—2 | А. Взрослые: 0, 9% NaCl со скоростью 1 л/ч. Дети: 0, 9% NaCl в дозе 500 мл/м2 Б. 0, 9% NaCl можно вводить и дольше, до стабилизации основных физиологических показателей В. При уровне натрия в сыворотке > 150 мэкв/л в зависимости от степени гипернатриемии можно использовать 0, 45; 0, 6; 0, 7% NaCl |
| 2—48 | А. Можно перейти на 0, 45% NaCl; некоторые эндокринологи рекомендуют применять в первые 2—12 ч более концентрированные инфузионные растворы (0, 6% или 0, 7% NaCl) Б. На более поздних этапах лечения по мере устранения дегидратации можно применять 0, 18; 0, 23; 0, 3% NaCl В. Скорость инфузии 1. Взрослые: по мере устранения дегидратации скорость инфузии уменьшают примерно до 500 мл/ч в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости 2. Дети: а. Объем инфузионного раствора рассчитывают, исходя из того, что общая потребность в жидкости составляет 4000 мл/м2/сут б. Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической потребности в жидкости (1500—2000 мл/м2/сут) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности). Этот объем нужно возместить за 48 ч. Этот вариант инфузионной терапии дает большую свободу маневра и позволяет индивидуализировать лечение 3. Значительные потери жидкости (как с мочой, так и через ЖКТ) требуют восполнения Г. При уровне глюкозы в крови £ 14 ммоль/л к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы |
|
Калий | |
| 0—2 | А. Надо дождаться результатов определения уровня калия в сыворотке Б. При симптомах гипокалиемии (изменения ЭКГ, кишечная непроходимость, гипорефлексия) в инфузионный раствор добавляют KCl 1. Взрослые: KCl вводят в/в со скоростью 20—40 мэкв/ч. Может потребоваться большая скорость инфузии: а. если уровень калия в сыворотке < 2, 5 мэкв/л, скорость составляет 60 мэкв/ч; б. если уровень калия в сыворотке < 2, 0 мэкв/л, скорость составляет 80 мэкв/ч Следят за ЭКГ и часто определяют уровень калия в сыворотке. При анурии калий вводят, только если есть тяжелая гипокалиемия. KCl вводят в/в в дозе 10—30 мэкв за 1—2 ч. Необходимо следить за ЭКГ и часто определять уровень калия в сыворотке 2. Дети: KCl вводят в/в со скоростью 0, 5 мэкв/кг/ч |
| 2—8 | В зависимости от уровня калия в сыворотке и необходимости одновременно восполнить дефицит калия и фосфора вводят либо KCl, либо фосфат калия. В обоих случаях количество калия составляет 20—40 мэкв/л |
| 8—48 | Необходимо часто определять уровень калия в сыворотке, чтобы быстро менять его концентрацию в инфузионном растворе |
|
Фосфаты | |
| А. На начальных этапах лечения восполнять фосфор необязательно Б. Треть общих потребностей в калии можно компенсировать фосфатом калия в течение 24 ч В. Если фосфат калия недоступен, используют KCl Г. Следят за уровнем кальция, не допуская гипокальциемии Д. При почечной недостаточности фосфаты не назначают | |
|
Бикарбонат | |
| А. Целесообразно назначить бикарбонат при: 1. Угрожающей жизни гиперкалиемии 2. Тяжелом ацидозе (pH < 6, 9), особенно при шоке, не поддающемся инфузионной терапии 3. Тяжелом лактацидозе Б. Если принято решение вводить бикарбонат, надо уменьшить количество натрия в инфузионном растворе на величину, равную содержанию натрия в бикарбонате В. Взрослым вводят 44—50 мэкв за 1—2 ч. Детям вводят 1—2 мэкв/кг Г. Нельзя вводить бикарбонат струйно | |
|
Инсулин | |
| А. Непрерывная инфузия 1. 125 ед инсулина короткого действия разводят в 250 мл 0, 9% NaCl, чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ед инсулина 2. Используют насос с регулируемой скоростью введения 3. Скорость: 0, 1 ед/кг/ч 4. Инфузию продолжают до устранения диабетического кетоацидоза. Улучшение обычно наступает через 8—24 ч Б. В/м инъекции (если не удается быстро установить инфузионную систему, например из-за спадения вен) 1. Взрослые: насыщающая доза — 10—20 ед инсулина короткого действия в дельтовидную мышцу; затем по 5—10 ед каждый час, пока уровень глюкозы в крови не снизится до приемлемого уровня; затем по 5—10 ед каждые 2—4 ч 2. Дети: 0, 25—1 ед/кг в/м каждые 2—4 ч. При легком диабетическом кетоацидозе дозу уменьшают вдвое В. Как только уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, вместо 0, 9% NaCl начинают инфузию 5% глюкозы | |
|
Общие требования | |
| А. Внимательно следят за основными физиологическими показателями и неврологическими симптомами Б. Заводят лист наблюдений. В него записывают результаты всех определений уровня глюкозы в крови и других лабораторных показателей; объемы и состав введенных растворов; потери жидкости; дозы и скорость инфузии инсулина В. Для измерения уровня глюкозы в капиллярной крови берут кровь из мочки уха или из пальца вначале каждые 30—60 мин, а затем каждые 2—4 ч Г. Другие лабораторные показатели определяют вначале каждые 1—4 ч; после стабилизации состояния больного — реже Д. Измеряют уровень калия в сыворотке и регистрируют ЭКГ в отведении II | |
| Справочные сведения: 1. Осмоляльность инфузионных растворов: 0, 9% NaCl = 308 мосмоль/кг; 0, 45% NaCl = 154 мосмоль/кг; 0, 9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосмоль/кг; 0, 45% NaCl с 5% глюкозы = 406 мосмоль/кг; 5% глюкозы = 250 мосмоль/кг 2. Площадь поверхности тела: новорожденные — 0, 2—0, 3 м2; 10 кг — 0, 5 м2; 30 кг — 1, 0 м2; 50 кг — 1, 5 м2; 70 кг — 1, 7 м2 3. Расчет осмоляльности плазмы: 2 ´ ([Na+]+ [K+]) + [глюкоза]/18 + АМК/2, 8 4. Анионный интервал = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]). Норма: 12 ± 4 мэкв/л 5. Расчетная концентрация натрия = [Na+] + 1, 6 мэкв/л ´ ([глюкоза] ´ 18 – 100) / 100 | |
|
|
|
