 |
Г. Оценка результатов 2 страница
|
|
|
|
Глава 2. Резистентность к гормонам
| Таблица 2. 1. Причины инсулинорезистентности |
| Внутренние, или первичные, нарушения Дефекты клеток-мишеней Внешние, или вторичные, нарушения Пубертатный период Беременность Пожилой возраст Ожирение Инфекция Стресс Голодание Уремия Цирроз печени Кетоацидоз Эндокринные заболевания Синдром Кушинга Акромегалия Феохромоцитома Глюкагонома Тиреотоксикоз Гипотиреоз Гиперпаратиреоз Антитела, блокирующие рецепторы инсулина |
| Таблица 2. 2. Гены гормонов, факторов роста и их рецепторов | ||
| Локализация на хромосомах | Кодируемый гормон, фактор роста или рецептор | Заболевания, обусловленные дефектами гена |
| 1p22 | ТТГ (бета-субъединица) | Гипотиреоз, не сопровождающийся развитием зоба |
| 1p22 | Фактор роста нервов бета | |
| 1q32 | Ренин | |
| 2p16—21 | Рецепторы ЛГ, ХГ и ФСГ | Синдром резистентных яичников, мужской псевдогермафродитизм, микропения |
| 2q33—37 | Рецептор ПТГ и ПТГ-подобных пептидов типа 2 (PTHR2) | |
| 2q36—q37 | Глюкагон | |
| 3p22—p21. 33 | Рецептор тиреоидных гормонов типа бета (ген c-erb A-бета) | Резистентность к T4 и T3 |
| 3p21. 1—p22 | Рецептор ПТГ и ПТГ-подобных пептидов типа 1 (PTHR1) | |
| 3q21—q25 | Рецептор ангиотензина II типа 1 | |
| 3q28 | Соматостатин | |
| Рецептор минералокортикоидов | Псевдогипоальдостеронизм | |
| 4q25—q27 | Эпидермальный фактор роста | |
| 5q11—q13 | Рецептор глюкокортикоидов | Семейная резистентность к глюкокортикоидам, некоторые варианты синдрома Нельсона |
| 5q23—q32 | Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор | |
| 5q31—q32 | Рецептор тромбоцитарного фактора роста | |
| 6p21. 3—6p22. 2 | Пролактин | |
| 6q21. 1—q23 | ХГ (альфа-субъединица) | |
| 6q24—q27 | Рецептор эстрогенов | |
| 6q25—q27 | Рецептор ИФР-II/маннозо-6-фосфата | |
| 7p13—p11 | Рецептор эпидермального фактора роста | |
| 7p22—q21 | Тромбоцитарный фактор роста, A-цепь | |
| 8p21—q11. 2 | Гонадолиберин | Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм |
| 8q13 | Кортиколиберин | |
| 11p15 | ПТГ | Гипопаратиреоз, семейные формы |
| 11p15. 5 | Инсулин | Сахарный диабет, редкие формы |
| 11p15. 5 | ИФР-II | |
| 11p15. 4 | Кальцитонин | |
| 11q22 | Рецептор прогестерона | |
| 12q22—q24. 1 | ИФР-I | |
| 14q31 | Рецептор ТТГ | Гипотиреоз |
| 15q25—q26 | Рецептор ИФР-I | |
| 17q21—q22 | Рецептор фактора роста нервов | |
| 17q22—q24 | СТГ | Изолированный дефицит СТГ, редкая форма |
| 18p11. 21 | Рецептор АКТГ | Изолированная резистентность к АКТГ |
| 19p13. 3—p13. 2 | Фактор регрессии мюллеровых протоков | Персистенция мюллеровых протоков |
| 19p13. 3—p13. 2 | Рецептор инсулина | Лепречаунизм; синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А; синдром Рабсона—Менденхалла |
| 19q13. 32 | ХГ (бета-субъединица) | |
| 19q13. 32 | ЛГ (бета-субъединица) | Мужской псевдогермафродитизм |
| АДГ | Центральный несахарный диабет | |
| Соматолиберин | Дефицит СТГ | |
| 20q | Gsальфа (альфа-субъединица стимулирующего G-белка) | Псевдогипопаратиреоз типа Ia |
| 22q11—q13 | Рецептор ТТГ | Гипотиреоз |
| Xcen—q13 | Рецептор андрогенов | Тестикулярная феминизация, синдром Рейфенштейна |
| Xq28 | Рецептор АДГ типа V2 (AVPR2) | Нефрогенный несахарный диабет |
Глава 3. Адренорецепторы, их стимуляторы и блокаторы
|
|
|
|
| ||
| Органы, ткани или клетки | Рецепторы | Физиологическая реакция на адренергический стимул |
| Гладкие мышцы артерий | бета2 | Расширение сосудов |
| Гладкие мышцы артерий | альфа1 | Сужение сосудов |
| Глаз, зрачок | бета2 | Расширение зрачка |
| Гладкие мышцы бронхов | бета2 | Расширение бронхов |
| Миокард | бета1 | Увеличение силы и частоты сердечных сокращений |
| Гладкие мышцы кишечника | бета2, альфа1 | Расслабление |
| Секреция ренина (почки) | бета1 | Стимуляция |
| Гликогенолиз (печень) | бета2 | Стимуляция |
| Липолиз (адипоциты) | бета1 | Стимуляция |
| Скелетные мышцы | бета2 | Стимуляция (тремор) |
| бета-клетки островков поджелудочной железы | бета2 | Усиление секреции инсулина |
| Шишковидное тело | бета1, бета2 | Усиление синтеза мелатонина |
| Слюнные железы | бета1, бета2 | Усиление секреции амилазы |
| Потовые железы | M-холинорецепторы | Местное усиление потоотделения |
| Сосуды скелетных мышц | бета2 | Расширение сосудов |
| Мочеточник | альфа1, альфа2 | Спазм |
| Стенка мочевого пузыря | бета2 | Расслабление |
| Семявыносящий проток | альфа1, альфа2 | Спазм |
| Гладкие мышцы матки | бета2 | Расслабление |
| Эритроциты | бета1 | Повышение уровня цАМФ |
| Нейтрофилы | бета2 | Повышение уровня цАМФ |
| Лимфоциты | бета2 | Повышение уровня цАМФ |
| Тромбоциты | альфа2 | Агрегация |
|
|
|
| Таблица 3. 2. Адреностимуляторы | |
| Препараты | Рецепторы-мишени |
|
Бета-адреностимуляторы | |
| Адреналин | бета1, бета2 |
| Битолтерол | бета2 (слабая стимуляция бета1) |
| Добутамин | бета1 |
| Изоксуприн | бета2 (в основном в сосудах) |
| Изопреналин | бета1, бета2 |
| Изоэтарин | бета2 (слабая стимуляция бета1) |
| Норадреналин | бета1 |
| Орципреналин | бета2 (слабая стимуляция бета1) |
| Пирбутерол | бета2 |
| Сальбутамол | бета2 (слабая стимуляция бета1) |
| Тербуталин | бета2 (слабая стимуляция бета1) |
| Этилнорадреналин | бета1, бета2 |
| Эфедрин | бета1, бета2 |
|
Альфа-адреностимуляторы | |
| Адреналин | альфа1 |
| Гуанабенз | альфа2 |
| Гуанфацин | альфа2 |
| Клонидин | альфа2 |
| Метараминол | альфа1 |
| Метоксамин | альфа1 |
| Норадреналин | альфа1 |
| Фенилэфрин | альфа1 |
| Эргометрин | альфа1, альфа2 |
| Эфедрин | альфа1 |
| Таблица 3. 3. Адреноблокаторы | ||||
| Препараты | Рецепторы-мишени | Внутренняя симпатомиметическая активность | ||
|
Бета-адреноблокаторы | ||||
| Атенолол | бета1 | нет | ||
| Ацебутолол | бета1, бета2 | есть | ||
| Бутоксамин | бета2 | нет | ||
| Картеолол | бета1, бета2 | есть | ||
| Метопролол | бета1 | нет | ||
| Надолол | бета1, бета2 | нет | ||
| Окспренолол | бета1, бета2 | есть | ||
| Пиндолол | бета1, бета2 | есть | ||
| Пропранолол | бета1, бета2 | нет | ||
| Соталол | бета1, бета2 | нет | ||
| Тимолол | бета1, бета2 | нет | ||
| Эсмолол | бета1 | нет | ||
|
Бета- и альфа-адреноблокаторы
| ||||
| Лабеталол | бета1, бета2, альфа1 | нет | ||
|
Альфа-адреноблокаторы | ||||
| Доксазозин | альфа1 | нет | ||
| Йохимбин | альфа2 | нет | ||
| Празозин | альфа1 | нет | ||
| Теразозин | альфа1 | нет | ||
| Толазолин | альфа1 | нет | ||
| Фентоламин | альфа1, альфа2 | нет | ||
| Эрготамин | альфа | нет | ||
Глава 4. Генетика эндокринных болезней
| Таблица 4. 1. Хромосомные болезни с эндокринными нарушениями | ||
| Болезнь | Хромосомная аномалия | Эндокринные нарушения |
| Синдром Дауна | Трисомия по 21-й хромосоме | Первичный гипогонадизм, гипотиреоз или тиреотоксикоз |
| Синдром Тернера | 45, X и другие варианты | Первичный гипогонадизм, гипотиреоз, сахарный диабет |
| Синдром Клайнфельтера | 47, XXY и другие варианты | Первичный гипогонадизм, сахарный диабет |
| Трисомия по 13-й хромосоме | Трисомия по 13-й хромосоме | Гипопитуитаризм, вторичный гипогонадизм |
| Трисомия по 18-й хромосоме | Трисомия по 18-й хромосоме | Гипоплазия щитовидной железы или надпочечников (в редких случаях) |
| Триплоидия | Модальное число хромосом 69 | Гипоплазия надпочечников |
| Синдром Вольфа—Хиршхорна | del(4p) | Первичный гипогонадизм |
| Делеция короткого плеча 18-й хромосомы | del(18p) | Гипопитуитаризм с голопрозэнцефалией, изолированная голопрозэнцефалия |
| Синдром WAGR | del(11p13) | Нарушения половой дифференцировки (наружные половые органы промежуточного типа), гонадобластома |
| Синдром Беквита—Видемана | Перестройки 11-й хромосомы в районе 11pter-p15. 4 | Гипогликемия, опухоли надпочечников и других эндокринных желез |
| Синдром Прадера—Вилли | del (15q11—13) у 50% больных | Вторичный гипогонадизм, сахарный диабет, ожирение |
| Редко встречающиеся трисомии или моносомии у больных с мозаицизмом | Задержка роста, первичный гипогонадизм, другие нарушения | |
|
| |
| Болезнь | Эндокринные нарушения |
| Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А | Инсулинонезависимый сахарный диабет |
| Ахондроплазия (хондродистрофия) | Первичный гипогонадизм |
| Псевдогипопаратиреоз типа Ia | Гипокальциемия, гипотиреоз, вторичный гипогонадизм |
| Акродизостоз | Гипокальциемия, первичный гипогонадизм |
| Атаксия-телеангиэктазия | Первичный гипогонадизм |
| Синдром Лоренса—Муна—Бидля | Ожирение, вторичный гипогонадизм, инсулинонезависимый сахарный диабет, несахарный диабет |
| Синдром Де Санктиса—Каккьоне | Гипофункция гипоталамуса, вторичный гипогонадизм, задержка роста |
| Синдром Йохансон—Близара | Гипотиреоз, вторичный гипогонадизм |
| Синдром Кенни | Гипопаратиреоз, задержка роста, гипокальциемия в грудном возрасте |
| Лизосомные болезни накопления | Задержка роста, гирсутизм |
| Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта | Преждевременное половое развитие |
| Синдром LEOPARD (Кейпюта—Римойна—Конигсмарка) | Первичный гипогонадизм |
| Наследственная атрофическая миотония | Сахарный диабет, гипотиреоз, гипогонадизм у мужчин |
| Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) | Преждевременное половое развитие, акромегалия, нейроэндокринные опухоли |
| Синдром Нунан | Первичный гипогонадизм |
| Синдром Робинова | Первичный гипогонадизм |
| Синдромы Рассела и Рассела—Сильвера | Гипогликемия натощак у детей |
| Туберозный склероз | Преждевременное половое развитие, гипотиреоз, аденомы щитовидной железы |
| Синдром Вернера | Инсулинорезистентный инсулинонезависимый сахарный диабет, первичный гипогонадизм, тиреотоксикоз, атрофия надпочечников |
| Синдром Вильямса | Гиперкальциемия у новорожденных |
|
|
|
Глава 5. Молекулярная биология и клиническая эндокринология
| Таблица 5. 1. Молекулярные дефекты при эндокринных болезнях | |
| Болезнь | Молекулярный дефект |
| Вторичный врожденный гипотиреоз | Дефект бета-субъединицы ТТГ: нарушено ее связывание с альфа-субъединицей |
| Отсутствие транскрипционного фактора Pit-1: нарушены пролиферация и дифференцировка тиреотропных клеток аденогипофиза | |
| Карликовость Ларона | Отсутствие или снижение числа рецепторов СТГ |
| Инсулинорезистентность | Снижение числа рецепторов инсулина либо их сродства к гормону |
| Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 21-гидроксилазы | Нарушено превращение прогестерона в 11-дезоксикортикостерон и 17-гидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол |
| Резистентность к тиреоидным гормонам | Дефект гормонсвязывающего домена рецептора тиреоидных гормонов; снижено сродство рецептора к T3 и T4 |
| Витамин-D-зависимый рахит типа II | Дефект ДНК-связывающего домена рецептора 1, 25(OH)2D3; снижено сродство рецептора к ДНК |
| Резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация, синдром Рейфенштейна) | Дефекты гормонсвязывающего и ДНК-связывающего доменов рецептора андрогенов, снижение числа рецепторов |
| Псевдогипопаратиреоз типа Ia | Дефект или отсутствие Gsальфа |
Рисунок 5. 1. Перенос информации от гена к белку. Передача генетической информации включает транскрипцию, процессинг РНК, трансляцию и процессинг белка. На этом пути образуются как предшественники мРНК (транскрипты РНК), так и предшественники белка.
|
|
|
Рисунок 5. 2. Строение гена, транскрипта РНК, мРНК, белка-предшественника и зрелого белка. Транскрипционная единица (ген) состоит из регуляторной и структурной областей. Структурная область содержит экзоны и интроны; регуляторная область (расположена у 5'-конца) включает регуляторные элементы: ТАТА-бокс, ЦААТ-бокс и энхансеры. Изогнутая стрелка обозначает место инициации транскрипции. Процессинг транскрипта РНК включает этапы сплайсинга РНК, полиаденилирования и присоединения 7-метилгуанозин-пирофосфата. мРНК перемещается из ядра в цитоплазму и участвует в синтезе белка. На матрице мРНК синтезируется белок-предшественник (показан сигнальный пептид на N-конце полипептидной цепи), который подвергается процессингу и превращается в зрелый белок. Процессинг белка-предшественника включает этапы отщепления сигнального пептида и посттрансляционной модификации.
Глава 6. Болезни аденогипофиза
| Таблица 6. 1. Причины гипопитуитаризма |
| Заболевания гипофиза Инфаркт гипофиза Синдром Шихана (послеродовой инфаркт гипофиза) Ангиопатия (при сахарном диабете) Черепно-мозговая травма Инфекция Туберкулез Сифилис Токсоплазмоз Другие инфекции Гранулематозы Саркоидоз Гистиоцитоз X Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит Новообразования Аденома гипофиза Краниофарингиома Метастазы или первичный рак (редко) Аневризма внутренней сонной артерии Гемохроматоз Идиопатические или генетические причины Нарушения структуры или процессинга гипофизарных гормонов Нарушения секреции гипофизарных гормонов Заболевания гипоталамуса Новообразование Краниофарингиома Глиома Гранулематозы Гистиоцитоз X Саркоидоз Врожденные аномалии гипоталамуса (например, при дефектах срединных структур мозга и черепа) Генетический или идиопатический дефицит либеринов Черепно-мозговая травма Ятрогенные причины Перерезка ножки гипофиза Облучение Гипофизэктомия |
| Таблица 6. 2. Оценка функции аденогипофиза с помощью стимуляционных проб | |||
| Гормон | Проба | Стимулятор секреции | Нормальная реакция |
| СТГ | Гипогликемическая проба с инсулином | Инсулин короткого действия, 0, 05—0, 2 ед/кг в/в | Прирост концентрации СТГ в сыворотке ³ 5 нг/мл либо концентрация СТГ ³ 10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч после введения инсулина |
| Проба с аргинином | Аргинина гидрохлорид, 0, 5 г/кг (но не более 30 г) в/в | Прирост концентрации СТГ в сыворотке ³ 5 нг/мл либо концентрация СТГ ³ 10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч после введения инсулина | |
| Проба с леводофой | Леводофа, 250—500 мг внутрь, с пропранололом (40 мг внутрь) или без него | Прирост концентрации СТГ в сыворотке ³ 5 нг/мл либо концентрация СТГ ³ 10 нг/мл в любой пробе в пределах 2 ч после введения инсулина | |
| Пролактин | Проба с тиролиберином | Протирелин, 100—500 мкг в/в | Увеличение концентрации пролактина в сыворотке в 3 раза через 15—20 мин после введения протирелина либо максимальная концентрация пролактина > 12 нг/мл |
| Проба с блокаторами дофаминовых рецепторов типа 2 | Метоклопрамид, 5—10 мг внутрь или в/в | Увеличение концентрации пролактина в сыворотке в 3 раза через 15—20 мин после введения протирелина либо максимальная концентрация пролактина > 12 нг/мл | |
| ТТГ | Проба с тиролиберином | Протирелин, 400—500 мкг в/в | Прирост концентрации ТТГ в сыворотке ³ 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 лет ³ 2 мЕ/л) либо максимальная концентрация ТТГ через 20—40 мин после введения протирелина ³ 15 мЕ/л у мужчин и ³ 25 мЕ/л у женщин |
| ЛГ и ФСГ | Проба с гонадолиберином | Гонадорелин, 100 мкг в/в | Увеличение концентрации ЛГ в сыворотке в 2 раза через 15—45 мин после введения гонадорелина; концентрация ФСГ обычно возрастает в 1, 5—2 раза, но может не изменяться |
| Проба с кломифеном | Кломифена цитрат, 100—200 мг/сут внутрь в течение 5—10 сут (женщины) или 1—4 нед (мужчины) | Женщины: на 5-е сутки после начала приема кломифена увеличение концентраций ЛГ и ФСГ в сыворотке в 2 раза. Мужчины: на 7-е сутки после начала приема кломифена увеличение концентрации ЛГ в 2 раза, увеличение концентрации ФСГ в 1, 5 раза | |
| АКТГ | Гипогликемическая проба с инсулином | Инсулин короткого действия, 0, 05—0, 2 ед/кг в/в | Максимальная концентрация кортизола в сыворотке > 18 мкг% либо прирост концентрации кортизола > 8 мкг% |
| Короткая проба с метирапоном | Метирапон, 2—3 г внутрь в 24: 00 | Концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке в 8: 00 на следующее утро > 7, 5 мкг% | |
| Короткая проба с АКТГ | Тетракозактид, 0, 25 мг в/в | Прирост концентрации кортизола в сыворотке в любое время после введения тетракозактида ³ 10 мкг% либо концентрация кортизола через 60 мин > 18 мкг% | |
| Таблица 6. 3. Лечение гипопитуитаризма | |
| Недостающий гормон | Назначения |
| ТТГ | Левотироксин внутрь, 25—200 мкг/сут |
| АКТГ | Глюкокортикоиды внутрь: преднизон, 5 мг утром, 2, 5 мг в полдень; или гидрокортизон, 20 мг утром, 10 мг в полдень. Минералокортикоиды обычно не требуются |
| ЛГ и ФСГ | Мужчины: тестостерона энантат или тестостерона ципионат в/м, 150—300 мг 1 раз в 2—3 нед; или метилтестостерон внутрь, 10—40 мг/сут; или флуоксиместерон внутрь, 2—20 мг/сут. Женщины: эстрогены и прогестагены циклами, например: конъюгированные эстрогены внутрь, 0, 625 мг/сут с 1-го по 25-й день каждого календарного месяца + медроксипрогестерона ацетат внутрь, 10 мг/сут с 16-го по 25-й день. Для лечения бесплодия у обоих полов: человеческий ХГ в/м, 500—1000 ед 3 раза в неделю + урофоллитропин в/м, 75 ед/сут в течение 7—12 сут. Лечение обычно продолжают несколько месяцев |
| СТГ | Соматропин в/м или п/к, 0, 05—0, 1 мг/кг, 3 раза в неделю |
| Таблица 6. 4. Относительная частота опухолей аденогипофиза | |
| Опухоли | Частота, % |
| Пролактиномы | |
| Гормонально-неактивные | |
| АКТГ- или бета-липотропинсекретирующие | |
| СТГ-секретирующие | |
| Смешанные | |
| ЛГ- или ФСГ-секретирующие | |
| ТТГ-секретирующие | |
| Таблица 6. 5. Лечение опухолей аденогипофиза |
| Лучевая терапия Показания Интраселлярная микроаденома Противопоказания к операции или отказ от операции Необходимость адъювантной терапии у больных с инвазивным ростом опухоли или у больных с не полностью удаленной опухолью Противопоказания Значительное экстраселлярное распространение опухоли Выраженные нарушения полей зрения Акромегалия с базальным уровнем СТГ > 50 нг/мл Пролактинома у женщины, желающей иметь детей Хирургическое вмешательство: субфронтальный доступ Показания Значительное экстраселлярное распространение опухоли, особенно если она имеет форму гантели с сужением на уровне диафрагмы седла, или супраселлярная опухоль с боковыми отростками Противопоказания к вмешательству через транссфеноидальный доступ (хронический синусит, не полностью пневматизированная клиновидная пазуха) Противопоказания: интраселлярная микроаденома Хирургическое вмешательство: транссфеноидальный доступ Показания Микроаденома (диаметр < 1 см) Опухоль, прорастающая в клиновидную пазуху или сопровождающаяся истечением СМЖ из носа Кровоизлияние в опухоль гипофиза Макроаденома (диаметр > 1 см) с умеренным супра- или параселлярным ростом Противопоказания Макроаденома, имеющая форму гантели, или супраселлярная опухоль с боковыми отростками Хронический синусит, не полностью пневматизированная клиновидная пазуха (относительные противопоказания) Медикаментозное лечение Блокаторы дофаминовых рецепторов Показания Начальный этап лечения пролактиномы Необходимость быстрой коррекции неврологических нарушений при макропролактиноме Необходимость уменьшить размер пролактиномы для упрощения радикального лечения Увеличение размеров пролактиномы во время беременности Акромегалия и ТТГ-секретирующие опухоли (как дополнительное средство) Противопоказания Гормонально-неактивные опухоли (иногда возможен положительный эффект) Начальный этап лечения акромегалии (за исключением тех случаев, когда больные отказываются от операции) Октреотид Показания: акромегалия и ТТГ-секретирующие опухоли (как дополнительное средство) Противопоказания: другие виды опухолей |
| Таблица 6. 6. Причины гиперпролактинемии (см. также табл. 10. 1) |
| Дефицит дофамина Разрыв или перерезка ножки гипофиза Поражения гипоталамуса Пролактинома Физиологические и патологические состояния Сон Стресс Прием пищи, особенно у женщин Половой акт Беременность (в том числе ложная) Кормление грудью или раздражение сосков Травма грудной клетки или спинного мозга Гипогликемия Гипотиреоз ХПН Секреция незрелых молекул пролактина со сниженной гормональной активностью Лекарственные средства Фенотиазины (например, тиотиксен) Бутирофеноны (например, галоперидол) Трициклические антидепрессанты (например, амоксапин) Резерпин Метилдофа Циметидин (в/в) Эстрогены Опиоиды |
Глава 7. Нарушения секреции и действия антидиуретического гормона
|
| |
| Стимуляторы | Ингибиторы |
| Простагландин E2 Наркотические анальгетики Никотин Бета-адреностимуляторы Ангиотензинамид (синтетический аналог ангиотензина II) Средства для наркоза Гипоксия Гиперкапния Винкристин Циклофосфамид Клофибрат Карбамазепин Метоклопрамид Барбитураты Гистамин Ацетилхолин | Альфа-адреностимуляторы Предсердный натрийуретический гормон Алкоголь Фенитоин |
|
|
|
Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...