 |
Рисунок 27.2. 4 страница
|
|
|
|
| Таблица 40. 3. Сравнительная характеристика гиперосмолярной комы и диабетического кетоацидоза | ||
| Признаки | Гиперосмолярная кома | Диабетический кетоацидоз |
| Общие | Выраженная дегидратация; ацидоза нет | Выраженный ацидоз и умеренная дегидратация |
| Часто коматозное состояние | Коматозное состояние редко | |
| Гипервентиляции нет | Гипервентиляция | |
| Возраст | Чаще пожилой | Дети и молодые люди |
| Тип сахарного диабета | Инсулинонезависимый | Инсулинозависимый |
| Сахарный диабет в анамнезе | У 50% | Почти у всех |
| Предвестники | За несколько дней или недель | Менее чем за сутки |
| Неврологические симптомы | Очень часты | Редки |
| Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и болезни почек | Примерно у 85% | Примерно у 15% |
| Лабораторные данные | ||
| Глюкоза в крови, ммоль/л | Обычно > 40 | Обычно < 40 |
| Кетоновые тела в сыворотке | N | Выявляются даже при многократном разведении сыворотки |
| Натрий в сыворотке | N, или ¯ | Обычно ¯ |
| Калий в сыворотке | N или | N, или ¯ |
| Бикарбонат в сыворотке, мэкв/л | > 16 | < 10 |
| Анионный интервал, мэкв/л | 10—12 | > 12 |
| pH крови | N | < 7, 35 |
| Осмоляльность плазмы, мосмоль/кг | > 350 | < 350 |
| АМК, мг% | 60—90 | 25—30 |
| Свободные жирные кислоты, мэкв/л | < 1000 | > 1500 |
| Последствия | ||
| Тромбоз | Очень часто | Очень редко |
| Смертность, % | 20—50 | 1—10 |
| Лечение сахарного диабета после выхода из неотложного состояния | Диета или диета в сочетании с пероральными сахаропонижающими средствами | Инсулинотерапия |
| N — норма, — повышение, ¯ — снижение. GP Kozak, AR Rolla, Diabetic Comas. In GP Kozak (ed), Clinical Diabetes Mellitus. Philadelphia: Saunders, 1982. P. 132. | ||
| Таблица 40. 4. Схема лечения гиперосмолярной комы | ||||
| Первоочередные мероприятия | После стабилизации основных физиологических показателей | |||
| Жидкости | 1. 0, 9% NaCl со скоростью 1 л/ч. 2. За 4—6 ч восполняют дефицит натрия (500 мэкв). 3. Каждый час измеряют уровни электролитов | 1. При стабильном АД и достаточном диурезе переходят к инфузии 0, 45% NaCl со скоростью 250—500 мл/ч. 2. Когда уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы. 3. За 12—24 ч восполняют дефицит воды (5—10 л) | ||
| Калий | 1. Ежечасно измеряют уровень калия в сыворотке 2. При нормальном уровне калия или при гипокалиемии немедленно начинают инфузию KCl со скоростью 20 мэкв/ч; при олигурии скорость уменьшают вдвое | 1. Корректируют дозы KCl в соответствии с результатами измерений уровня калия в сыворотке | ||
| Инсулинотерапия | В/в инфузия инсулина короткого действия со скоростью 0, 05—0, 1 ед/кг/ч. Ежечасно измеряют уровень глюкозы в крови | 1. Снижают скорость инфузии до 1—3 ед/ч. Перед приемом пищи делают дополнительные п/к инъекции инсулина короткого действия. 2. Каждые 4 ч измеряют уровни глюкозы в крови и электролитов в сыворотке | ||
| HD Tildesley, AD Morrison, Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Coma. In DT Krieger, CW Bardin (eds), Current Therapy in Endocrinology 1983—1984. Burlington, Ontario, B. C.: Decker, 1983. P. 181.
| ||||
Рисунок 40. 1. Патогенез диабетического кетоацидоза. — повышение, ¯ — снижение. MB Davidson, Diabetes Mellitus and Hypoglycemia. In JM Hershman (ed), Endocrine Pathophysiology: A Patient-Oriented Approach. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982.
Глава 41. Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечение
| Таблица 41. 1. Производные сульфанилмочевины | |||||||
| Препарат | Начальная доза, мг/сут | Поддерживающая доза, мг/сут | Максимальная доза, мг/сут | Длительность действия, ч | Число приемов в сутки | ||
| Препараты 1-го поколения | |||||||
| Ацетогексамид | 250—500 | 250—1500 | 10—24 | 1—2 | |||
| Карбутамид | 250—1000 | 250—2000 | 6—12 | 2—3 | |||
| Толазамид | 100—250 | 100—1000 | 10—16 | 1—2 | |||
| Толбутамид | 250—1000 | 250—3000 | 6—12 | 2—3 | |||
| Хлорпропамид | 100—250 | 100—500 | 24—60 | ||||
| Препараты 2-го поколения
| |||||||
| Глибенкламид | 1, 25—5 | 1, 25—20 | 8—12 | 1—2 | |||
| Гликвидон | 15—120 | 6—12 | 2—3 | ||||
| Гликлазид | 80—320 | 8—12 | 1—2 | ||||
| Глимепирид | 1—2 | 1—4 | 16—24 | ||||
| Глипизид | 2, 5—5 | 2, 5—40 | 8—12 | 1—2 | |||
| Таблица 41. 2. Схемы инсулинотерапии |
| 1. Вводят инсулин средней длительности действия 1 раз в сутки(перед завтраком) 2. Вводят инсулин средней длительности действия 2 раза в сутки(2/3 общей суточной дозы перед завтраком и 1/3 перед обедом) 3. Комбинации препаратов короткого действия и средней длительности действия а. Вводят комбинированный препарат или одновременно вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия 1 раз в сутки. На долю инсулина короткого действия приходится 1/3, а на долю инсулина средней длительности действия — 2/3 общей суточной дозы б. Вводят комбинированный препарат или одновременно вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия 2 раза в сутки(перед завтраком и перед ужином). 2/3 общей суточной дозы вводят перед завтраком. На долю инсулина короткого действия приходится по 1/3, а на долю инсулина средней длительности — по 2/3 утренней и вечерней доз в. Вводят инсулин 3 раза в сутки. Перед завтраком вводят комбинированный препарат или одновременно вводят инсулин короткого действия (1/3) и инсулин средней длительности действия (2/3). Перед обедом вводят только инсулин короткого действия, перед сном — только инсулин средней длительности действия. 2/3 общей суточной дозы вводят перед завтраком 4. За 30 мин перед каждым приемом пищивводят инсулин короткого действия, а перед сном — небольшую дозу инсулина средней длительности действия 5. Комбинация препаратов короткого и длительного действия: одновременно вводят инсулин короткого действия и инсулин длительного действия перед завтраком. За 30 мин перед обедом и ужином вводят инсулин короткого действия |
Глава 42. Сахарный диабет и беременность
| Таблица 42. 1. Показатели трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы у беременных без сахарного диабета по данным Американской диабетической ассоциации (1998 г. ) | ||||
|
Время после приема глюкозы, ч |
Концентрация глюкозы, ммоль/л
| |||
| В плазме | В капиллярной крови | |||
| < 5, 83 | < 5, 0 | |||
| < 10, 55 | < 9, 1 | |||
| < 9, 16 | < 8, 0 | |||
| < 8, 05 | < 7, 0 | |||
| Таблица 42. 2. Лечение сахарного диабета на разных стадиях беременности | ||
| Стадия | Задачи лечения | Желаемый уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, ммоль/л |
| До зачатия | Нормализовать уровень глюкозы в крови | 4, 4—6, 6 |
| I триместр | Предупредить самопроизвольный аборт. Снизить риск пороков развития. Не допускать кетонемии | < 8, 8 |
| II триместр | Снизить риск макросомии плода. Периодически измерять уровни лейцина, треонина и свободных жирных кислот в сыворотке | < 7 |
| III триместр | Снизить риск болезни гиалиновых мембран. Снизить риск мертворождения. Не допускать кетонемии и диабетического кетоацидоза | < 7 |
| Послеродовой период | Добиться нормальной лактации. Наблюдать за новорожденным. Применять контрацепцию | < 10 |
| Таблица 42. 3. Планирование режима инсулинотерапии | |||||||||||||
|
Расчет суточной потребности в инсулине Инсулинозависимый сахарный диабет: до зачатия и в I триместре — 0, 5 ед/кг идеального веса, во II и в III триместрах — 0, 7 ед/кг идеального веса Инсулинонезависимый сахарный диабет и диабет беременных: если вес превышает идеальный более чем на 35%, удвоить расчетную дозу инсулина | |||||||||||||
|
Распределение суточной дозы 2/3 суточной дозы — перед завтраком; соотношение инсулин короткого действия: инсулин NPH = 1: 2 1/3 суточной дозы — перед ужином; соотношение инсулин короткого действия: инсулин NPH = 1: 1 Пример: при весе 60 кг общая суточная доза = 0, 7 ´ 60 = 42 ед: перед завтраком вводят 9 ед инсулина короткого действия и 19 ед инсулина NPH, перед ужином — 7 ед инсулина короткого действия и 7 ед инсулина NPH | |||||||||||||
| Интенсивная инсулинотерапия (при весе 60 кг) | |||||||||||||
| Исходные дозы | |||||||||||||
| Перед завтраком | Перед обедом | Перед ужином | Перед сном | ||||||||||
| Инсулин короткого действия, 9 ед | Инсулин короткого действия, 8 ед | Инсулин короткого действия, 8 ед | Инсулин NPH, 17 ед | ||||||||||
|
Калорийность и состав диеты | |||||||||||||
| Общая калорийность: 35 ккал ´ 60 кг = 2100 ккал
Доля углеводов: 45% Содержание углеводов: 237 г | |||||||||||||
|
Распределение углеводов, г | |||||||||||||
| Завтрак | Второй завтрак | Обед | Полдник | Ужин | Прием пищи перед сном | ||||||||
|
Рекомендуемое соотношение количеств углеводов и доз инсулина, г/ед | |||||||||||||
| Завтрак | Обед | Ужин | |||||||||||
| 5: 1 | 7: 1 | 7: 1 | |||||||||||
|
Коррекция доз инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови | |||||||||||||
| Уровень глюкозы в крови натощак, ммоль/л | Изменение дозы инсулина короткого действия, ед; (–) — отнять, (+) — прибавить | ||||||||||||
| < 3, 3 | – 3 | ||||||||||||
| 3, 3—4, 4 | – 2 | ||||||||||||
| 4, 5—5, 5 | Исходная доза | ||||||||||||
| 5, 6—7, 2 | + 1 | ||||||||||||
| 7, 3—8, 8 | + 2 | ||||||||||||
| 8, 9—10, 5 | + 3 | ||||||||||||
| 10, 6—12, 2 | + 4 | ||||||||||||
| > 12, 2 | + 5 | ||||||||||||
| Таблица 42. 4. Сахарный диабет у беременных: риск врожденных пороков развития | ||
| Порок развития | Относительный риск(а) | Самый поздний срок появления, недели после менструации |
| Синдром каудальной дисплазии | ||
| Анэнцефалия | ||
| Позвоночные расщелины, гидроцефалия или другие дефекты ЦНС | ||
| Пороки сердца | ||
| Транспозиция магистральных артерий | ||
| Дефекты межжелудочковой перегородки | ||
| Дефект межпредсердной перегородки | ||
| Атрезия прямой кишки и заднего прохода | ||
| Аномалии почек | ||
| Агенезия | ||
| Кистозная почка | ||
| Удвоение мочеточника | ||
| Situs inversus | ||
| (а) Отношение частоты среди детей беременных с сахарным диабетом к частоте среди детей беременных без сахарного диабета. J Kucera. Rate and type of congenital anomalies among offsprings of diabetic women. J Reprod Med 7: 61, 1971; JL Mills, L Baker, AS Goldman. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week: Implications for treatment. Diabetes 28: 292, 1979. | ||
| Таблица 42. 5. Беременность при инсулинозависимом и инсулинонезависимом сахарном диабете: профилактика врожденных пороков развития | ||||||
|
Источник |
Нормализация уровня глюкозы в крови путем интенсивной инсулинотерапии до зачатия |
Лечение сахарного диабета после установления беременности | ||||
| Общее число новорожденных | Число новорожденных с пороками развития | % | Общее число новорожденных | Число новорожденных с пороками развития | % | |
| Fuhrmann, 1983, 1984 | 1, 1 | 6, 6 | ||||
| Goldman, 1986 | 6, 5 | |||||
| Damm, 1989 | 1, 0 | 8, 2 | ||||
| Steel, 1990 | 1, 4 | 10, 4 | ||||
| Kitzmiller, 1991 | 1, 2 | 10, 4 | ||||
| Всего | 1, 1 | 7, 8 | ||||
| Затраты на уход за новорожденными с пороками развития | $400 260 | $3 430 900 | ||||
| Таблица 42. 6. Правила инфузии инсулина короткого действия во время родов | ||||
| А. Начало инфузионной терапии 1. При уровне глюкозы в крови > 7, 2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом, 125 мл/ч 2. При уровне глюкозы в крови < 7, 2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом и 5% глюкозы, 125 мл/ч
Б. Начало инфузии инсулина: добавляют 25 ед инсулина короткого действия к 250 мл 0, 9% NaCl (0, 1 ед/мл) В. Коррекция скорости инфузии инсулина | ||||
| Уровень глюкозы в крови, ммоль/л | Скорость инфузии инсулина, ед/ч | Индивидуальная доза | ||
| < 3, 9 | 0, 0 | |||
| 3, 9—5, 0 | 0, 5 | |||
| 5, 1—6, 1 | 1, 0 | |||
| 6, 2—7, 2 | 2, 0 | |||
| 7, 3—8, 3 | 3, 0 | |||
| 8, 4—9, 4 | 4, 0 | |||
| 9, 5—10, 5 | 5, 0 | |||
| > 10, 5 | Измерить уровень кетоновых тел в моче | |||
Глава 43. Перспективы диагностики и лечения сахарного диабета
| Таблица 43. 1. Аутоантитела к антигенам бета-клеток | ||||
| Тип аутоантител | Антиген | Метод выявления | Частота выявления в доклиническом периоде инсулинозависимого сахарного диабета, % | За сколько лет до клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета обнаруживаются аутоантитела |
| АОК | Цитоплазматические антигены островковых клеток (преимущественно бета-клеток) | Непрямая иммунофлюоресценция на замороженных срезах поджелудочной железы | 60—80 | |
| кф-АОК | Те же | Тот же | 10—20 | |
| АПОК | Поверхностные антигены островковых клеток | Непрямой иммунопероксидазный метод | 15—20 | |
| ААИ | Инсулин, проинсулин | РИА, ИФА | 30—60 | |
| GAD-65 | Глутаматдекарбоксилаза, изоформа с молекулярной массой 65 000 (кодируется геном GAD2 на 10p11-12) | РИА, ИФА, иммунопреципитация, иммуноблоттинг | 80—95 | |
| GAD-67 | Глутаматдекарбоксилаза, изоформа с молекулярной массой 67 000 (кодируется геном GAD1 на 2q31) | РИА, ИФА, иммунопреципитация, иммуноблоттинг | 60—80 | |
| IA-2 (синонимы: IA-2бета, ICA512, аутоантитела к триптическому фрагменту с молекулярной массой 44 000) | Фосфотирозинфосфатаза секреторных гранул бета-клеток | РИА, иммунопреципитация, иммуноблоттинг | 70—90 | 10—12 |
| Аутоантитела к триптическому фрагменту с молекулярной массой 37 000 | Фогрин — белок секреторных гранул бета-клеток, сходный с фосфопротеидфосфатазой | Иммунопреципитация, иммуноблоттинг | 70—90 | 10—12 |
| Сравнительная прогностическая ценность аутоантител и их комбинаций: (GAD-65 + IA-2 + ААИ) > (GAD-65 + IA-2) > (АОК + ААИ) > GAD-65 > IA-2 > АОК > кф-АОК > ААИ > АПОК | ||||
| АОК — аутоантитела к антигенам островковых клеток; кф-АОК — комплементфиксирующие аутоантитела к антигенам островковых клеток; АПОК — аутоантитела к поверхностным антигенам островковых клеток; ААИ — аутоантитела к инсулину; GAD-65 — аутоантитела к изоформе глутаматдекарбоксилазы с молекулярной массой 65 000; IA-2 — аутоантитела к фосфотирозинфосфатазе. | ||||
Рисунок 43. 1. Гипотетическая схема патогенеза инсулинонезависимого сахарного диабета и синдрома инсулинорезистентности. ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
Глава 44. АПУДомы
| Таблица 44. 1. Медиаторы и гормоны, секретируемые нормальными и опухолевыми клетками АПУД-системы |
| Медиаторы (биологически активные амины) Катехоламины Адреналин Норадреналин Дофамин Серотонин Гистамин Ацетилхолин Пептидные гормоны Гормоны аденогипофиза и гипоталамуса АКТГ Пролактин СТГ МСГ ТТГ Гипоталамический соматостатин Гормоны щитовидной железы T4 Кальцитонин Гормоны паращитовидных желез ПТГ Гастроэнтеропанкреатические гормоны Гастрин Секретин Холецистокинин Гастроингибирующий пептид Вещество P Инсулин Глюкагон Панкреатический соматостатин Панкреатический полипептид ВИП |
Глава 46. Методы визуализации и изотопные исследования в клинической эндокринологии
| Таблица 46. 1. Выбор методов визуализации(а) | ||||||||||||
|
Локализация и вид заболевания |
Изотопные методы |
Неизотопные методы | ||||||||||
| 131I | 123I | 99mTc | 201Tl и 99mTc(б) | МЙБГ | 201Tl | ЙХ | УЗИ | КТ | МРТ | ФГ | АНГ | |
|
Аденогипофиз | ||||||||||||
| Гормонально-активная аденома (акромегалия, гипофизарный синдром Кушинга, гиперпролактинемия) | ||||||||||||
| Гормонально-неактивная аденома | ||||||||||||
|
Надпочечники | ||||||||||||
| Надпочечниковый синдром Кушинга | ||||||||||||
| Первичный гиперальдостеронизм | ||||||||||||
| Феохромоцитома | ||||||||||||
| Избыток надпочечниковых андрогенов | ||||||||||||
| Первичная надпочечниковая недостаточность | ||||||||||||
| Рак надпочечников | ||||||||||||
|
Опухоли, происходящие из нервного гребня | ||||||||||||
| Карциноид | ||||||||||||
| Нейробластома, параганглиома | ||||||||||||
|
Щитовидная железа | ||||||||||||
| Диффузный токсический зоб | 1(в) | 2(г) | ||||||||||
| Узлы щитовидной железы | 3(г) | 1(д) | ||||||||||
| Тиреоидит | ||||||||||||
| Подострый гранулематозный тиреоидит | ||||||||||||
| Подострый лимфоцитарный тиреоидит | ||||||||||||
| Врожденный гипотиреоз | 1(е) | |||||||||||
| Рак щитовидной железы | 1(в) | |||||||||||
|
Паращитовидные железы | ||||||||||||
| Аденома | ||||||||||||
|
Поджелудочная железа | ||||||||||||
| Инсулинома | ||||||||||||
| Глюкагонома | ||||||||||||
| Гастринома | ||||||||||||
| Другие опухоли из островковых клеток | ||||||||||||
| T4- и T3-секретирующая тератома яичника (яичниковая струма) | ||||||||||||
| МЙБГ — мета-123I-бензилгуанидин или мета-131I-бензилгуанидин, ЙХ — 131I-холестерин, ФГ — флебография (селективная катетеризация вен с взятием крови), АНГ — ангиография. (а) Цифры обозначают очередность выбора метода: 1 — в 1-ю очередь, 2 — во 2-ю очередь, 3 — в 3-ю очередь. (б) Субтракционная сцинтиграфия. (в) Применяют также для лечения. (г) Если 123I недоступен или если больной получает заместительную терапию тиреоидными гормонами. (д) Под контролем УЗИ проводят аспирационную биопсию. (е) Исследование поглощения 123I щитовидной железой и супрессивную пробу с перхлоратом. | ||||||||||||
|
|
|
