 |
Невроз навязчивых состояний
|
|
|
|
19-летний кондитер обратился в частную практику психотерапевта-невропатолога. Он жаловался на множество проблем на работе - он не мог добиться признания у своих коллег. Его все время высмеивали, он чувствовал себя сильно ограниченным в контактах и не имел каких-либо отношений с противоположным полом. По его описаниям и его манере держать себя можно было судить о в целом сильно стесненной, боязливой личности с явной навязчивой структурой. Больше всего ему мешали навязчивые мысли, которые почти всегда его преследовали. В этих навязчивых мыслях он должен был проклинать Б-га и обзывать своих близких различными ругательствами, что в конце концов вызвало в нем чувство вины. Данная симптоматика существовала у него с 13 лет, т.е. длилась около 6 лет.
Проведенная психотерапия по методу Кататимного переживания образов составила в целом 45 сеансов. В ходе ее шаг за шагом раскрывались мотивы панорамы основной ступени КПО: мотив подъема в гору, течения ручья и дома. Отчасти это происходило при драматических, а также сильно регрессивных символдраматических отреагированиях, что свидетельствовало об определенном прорыве и избавлении от агрессивных импульсов, а также о стремительном освобождении от образа (имаго) матери и о построении нового идеала Я с ослаблением авторитарных инстанций совести.
В конце лечения все эти мотивы продемонстрировали не только явные феномены преображения, но и развитие в сторону относительно гармоничных и ничем особенно не выделяющихся сцен, которые в значительной степени были свободны от фиксированных образов. Из этого автор делает предположение о глубоком преобразовании структуры личности пациента. Клинически у пациента развилась благоприятная готовность к контактам, у него появились стабильные отношения с подругой. Он стал жить отдельно от матери и переехал в Мюнхен, где сдал экзамен по специальности и поступил на хорошо оплачиваемую работу в известной далеко за пределами Мюнхена кондитерской. Навязчивые мысли практически исчезли. Повторное исследование спустя 4 года показало, что непосредственный успех психотерапии оказался стабильным, и благодаря этому стал возможным независимый социальный рост в личностном и профессиональном плане.
|
|
|
Подводя итог, можно уже сейчас отметить, на что следует делать упор при определении показаний для основной ступени символдрамы (ср. также прогностические критерии на с. 209).
Основная ступень КПО оказывается эффективной как для мало образованных пациентов с просто структурированной личностью, у которых может быть “закрытый броней характер”, так и для пациентов с психосоматическим синдромом, которые в некоторых случаях не в состоянии сами дать описание истории своей жизни. Символдрама способна постепенно открыть их для бессознательного мира образов и связанных с ним переживаний. Благоприятным для лечения является определенное количество истерических структурных составляющих. Предпочтительны также случаи, когда симптоматика существует не более 3 лет. Напротив, неблагоприятно, если имеет место широкая невротическая деформация характера (невротическое развитие личности или невроз характера).
Занятие
Основной принцип
Руководствуясь какими идеями и по какому психологическому принципу работает символдрама?
Существует очень простой эксперимент. Его провел швейцарский психотерапевт и врач-невропатолог Л.Франк, написавший в 1913 г. о нем книгу [12]. Наряду с опытом, который в 1909 г. провел Х.Зильберер [67], этот эксперимент наглядно показывает, что психика, очевидно спонтанно, стремится к тому, чтобы самой образно представлять себя в своих оптических фантазиях. Предложим здоровому испытуемому, а еще лучше невротическому пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза, по возможности лучше расслабиться и успокоиться. Требуется просто пассивно предаться происходящему, ничего не хотеть и ничего не ждать. Если мы проявим терпение и предоставим испытуемому пребывать в таком состоянии в нашем присутствии 10 минут или полчаса, то раньше или позже происходит нечто специфическое - испытуемый становится беспокойным. Появляются мелкие движения век; руки начинают совершать короткие, нескоординированные подергивания; ноги, возможно, тоже подрагивают. Независимо от этого моторного беспокойства испытуемый может нам также сообщить, что ”перед своими глазами” он воспринимает особые, спонтанные оптические явления. Он часто может их впоследствии описывать как абстрактные узоры. Но сначала это могут быть лишь очень тонкие изображения, что-то похожее на маленькие шарики, палочки или круги, которые постепенно соединяются в геометрические фигуры. Очень выразительно и основательно описал их И.Х.Шульц [65], говоря о глубокой релаксации полностью освоенного аутотренинга. Важно отметить, что подобные оптические феномены могут возникать сами по себе. Этот процесс может продолжаться. Далее появляется все больше и больше фрагментов картин, которые, может быть, сначала кажутся еще бессмысленными, но постепенно соединяются в сценическую последовательность образов. В зависимости от предрасположенности эти сцены появляются затем в ярких красках. Они могут сгущаться также в гротесковые, похожие на сон картины, и затем, в конце концов, становятся пластичными и живыми, так что наблюдатель может различать нюансы. На конечной стадии “перед глазами” испытуемого могут возникать полностью сформировавшиеся оптические имагинации. В своей наивысшей форме они соответствуют внутренним представлениям, имеющим характер восприятия. Но при этом испытуемый никогда не забывает, что это не реальные явления. В этом отношении описанный процесс противостоит ночным сновидениям или галлюцинациям у душевнобольных, где в целом отсутствует критическое отношение и человек считает, что речь идет о реальных событиях. Имагинативное восприятие может, с одной стороны, казаться чем-то вроде “внутреннего кино”. Без внутреннего участия образы могут протекать перед внутренним взором как нечто чуждое Я. Но в расслабленном состоянии погруженности, которое постепенно устанавливается само по себе (как будет показано ниже), в дополнение к сценическому содержанию побуждаются соответствующие настроения, чувства и аффекты, как, например, веселое настроение, когда пациент представляет цветущий луг, успокоение при виде захода солнца или тревога и страх перед возникающими ландшафтами или угрожающими фигурами. Затронутые в “простом эксперименте” уровни сознания и переживания C.Happich [18] и R.Heis [21] характеризуют как “образное сознание”.
|
|
|
|
|
|
Прежде считалось, что подобные категории сознания непосредственно доступны только определенному кругу людей. При этом имелись в виду эйдетически, т. е. оптически одаренные люди. Но проводимая в течение нескольких десятилетий работа с Кататимным переживанием образов показала, что доля людей, у которых можно вызвать образное сознание, чрезвычайно велика. Образное сознание можно вызвать чуть ли не у каждого человека (ср. с. 103). Впрочем, возникающие спонтанно эти явления известны и как так называемые “дремотные видения”, которые могут появляться при засыпании и привычны многим людям. Описанную здесь, в полной мере проявившуюся имагинацию мы называем ”кататимными образами”. Их специфика заключается в красочности, пластичности и эмоциональной насыщенности. Этим они отличаются от простых представлений, которые бывают у нас в повседневной жизни.*
На практике мы нередко встречаемся с явлениями промежуточного характера, находящимися между чистыми представлениями и полноценно выраженными кататимными образами. Психотерапевтически эффективны уже такие образы, которые еще немного бледноваты и легко могут исчезнуть. Ни в коей мере они не обладают характером того восприятия, которое дилетантски стремятся называть “видением”. Но и гораздо более блеклые представления с открытыми глазами могут быть психотерапевтически эффективными, если только они прослеживаются с внутренним вниманием.
|
|
|
Здесь, правда, необходимо отметить, что художественно одаренные натуры или люди с иными оптическими задатками постоянно переживают ярко выраженные имагинации в своей повседневной жизни. Напротив, более рационально настроенные или менее склонные к эмоциональным регрессиям, а зачастую и шизоидные люди достигают уровня образного сознания скорее с трудом. В этой связи можно выделить основные моменты в том, что касается легкости и живости появления образов. Условия, при которых не удается вызвать переживание образов, имеют самую разную природу и часто связаны с индивидуальными особенностями личности. Нередко сюда подключается и личное эмоциональное отношение к психотерапевту, под руководством которого переживаются сновидения наяву. Характерно, что кататимные имагинации лучше всего развертываются в присутствии ”ведущего” по этому внутреннему миру, т. е. сидящего рядом опытного психотерапевта.
Манифестация свободно возникающих внутренних образов известна в психотерапии уже давно. Еще З.Фрейд и Й.Брейер в работе “Исследование истерии” [7, 13], описывая известный случай Анны О., показали поразительный оптический сценарий одной женщины, которая страдала истерическим неврозом. Пациентка могла вызывать в само собой наступающем гипноидном сумеречном состоянии сознания длинные серии снов наяву, которые она называла своим “собственным театром”. Об этом она в спонтанном состоянии транса сообщала во время каждого посещения Й.Брейера. Он же как умный врач-невропатолог каждый раз вникал в это действие до мельчайших подробностей и стимулировал дальнейшее развитие. Сам З.Фрейд в течение ряда лет (с 1882 по 1889 гг.) вместо использования гипноза для получения бессознательного материала у своих пациентов вызывал у них при помощи надавливания на лоб оптические феномены, которые он просил точно описывать. Кроме того, З.Фрейд просил пациентов фиксировать приходящие в голову мысли и описал некоторые важные свойства дневных фантазий [13, с. 282-283]. Я уже упоминал швейцарского психотерапевта Л.Франка, который, по образцу аналогичного понятия у Й.Брейера, назвал свою опубликованную в 1913 г. книгу “Катартический метод” [12]. Э.Кречмер воспринял эти идеи и говорил о “мышлении кинокадрами”, когда речь шла о самостоятельном, похожем на кинокадры течении внутренних образов [33]. С тех пор в литературе постоянно появлялись отдельные публикации, авторы которых, как им кажется, вновь открывают эти феномены, по-своему их описывают и рекомендуют использовать в психотерапии. Однако детальных исследований на эту тему все еще нет. Исключение составляет французский инженер R.Desoille [8], прагматически использовавший сновидения наяву и сумевший, благодаря этому, добиться также и психотерапевтических результатов. Но с его работой я впервые познакомился значительно позже.
|
|
|
Для полноты описания необходимо отметить, что кататимные образы близки или отчасти идентичны известным в психиатрии гипнагогическим видениям (hypnagoge Visionen). Характерно, что подобные оптические явления можно вызвать также в гипнозе и в легком гипноидном состоянии аутотренинга. Однако новые исследования с КПО показали, что для подготовки Кататимного переживания образов совсем не обязательно вызывать сильно измененное состояние сознания. Уже одна только простая просьба - представить в удобном положении определенный, предложенный психотерапевтом мотив - может привести к полноценному переживанию ярко выраженных кататимных образов.
С разнообразными спонтанными имагинациями могут нас познакомить поэтические свидетельства, уходящие в глубокую древность. И.В.Гете в автобиографической книге “Из моей жизни. Поэзия и правда” так описывает свой отъезд из деревушки Зезенгейм, когда он в последний раз увидел свою возлюбленную Фридерику: ”Я увидел - не физическим, но духовным взором - себя самого, идущим мне навстречу по той же тропинке, в платье, которого я еще никогда не носил,- темно-сером с золотым шитьем. Когда я очнулся, виденье исчезло... Странный призрак в эти первые минуты разлуки”*.
Французский поэт Анри Мишо описывает в своей книге “Пагубное чудо” мир доставляющих ему радость внутренних образов. Немецкая поэтесса Мария-Луиза Кашниц рассказывает в своем эссе “Дом моего детства”, как вместо этого дома сами собой появляются воображаемые ландшафты с ужасными и страшными картинами. Интересный обзор сновидений наяву в беллетристике дает И.Ридель [59].
Поэты и писатели с давних пор гораздо ближе были к миру кататимных имагинаций, чем люди, посвящающие себя своей будничной жизни. Вместе с тем, в ходе Кататимно-имагинативной психотерапии люди из последней категории нередко открывали у себя поразительно богатые творческие способности, выражение которых в речи и рисовании имеет что-то художественное. Поэтические свидетельства интересуют нас не только с точки зрения их языка, но и потому, что здесь мы тоже находим характеристику кататимных образов: живость сцен и красок, самостоятельное протекание, даже вопреки воле человека, и зачастую сильный эмоциональный ангажемент, в согласовании с содержанием. Здесь, как и в КПО в психотерапевтических целях, человек почти всегда способен действовать как в реальном ландшафте. Он может производить различные действия, совершать путешествия, встречать разных людей и даже чуть ли не жить как в другом, квази-реальном мире. Но, с другой стороны, могут возникнуть и такие фантастические образы, которые мы знаем по сказкам, легендам, мифам и, само собой разумеется, также по ночным сновидениям.
Но, как правило, фантастика кататимных переживаний все же не так ярко выражена, как думают непосвященные. При спонтанном развитии дневных фантазий предпочитаются картины ландшафта. Этот свободно появляющийся ландшафт образного переживания мы назвали “кататимной панорамой”, которая может быть продолжена во все направления. В этой связи все более напрашивается вопрос, какое же собственно значение придается кататимным переживаниям образов? Те, которые без предубеждения открывают для себя мир образного сознания, вначале склонны видеть в переживаемых образах что-то бессмысленное и фантастическое, едва ли имеющее отношение к самому человеку. Таким образом, для них скорее неприемлемо, что переживание образов как-то связано с глубинами их психики. Сначала им часто также недостает и того внутреннего, эмоционального участия, которое типично для более поздней стадии и показывает, что образы связаны с собственным Я. Эта связь становится еще более отчетливой, а тем самым и более очевидной благодаря тому, что кататимные переживания рано или поздно каким-либо образом могут сами собой быть истолкованы. Это может произойти, когда сами собой в голову приходят мысли о субъективном значении образов или когда образ сам развивается так, что обретает какое-то определенное лицо, например, какого-то близкого родственника. На заре развития психоанализа Х.Зильберер [68] показал на основе простых процессов, что рассматриваемые здесь имагинации подчиняются закону “аутосимволизма”, как он сам его называл.*
Следующий случай с молодой женщиной, врачом одной из клиник, показывает, что в образах проявляются как раз не осознаваемые человеком и не так легко доступные для сознания стороны его психики. Благодаря внимательному наблюдению продуктов ее образных фантазий и приходящих по этому поводу мыслей она смогла сразу раскрыть для себя их значение.
Эта молодая сотрудница клиники приняла в ночную смену пациента с опасным для жизни сосудистым коллапсом. Стоя перед его носилками, ей срочно нужно было решить, что делать. Судорожно вспоминала она, какой можно было бы поставить диагноз и что следовало бы прежде всего предпринять. Чтобы лучше сосредоточиться, она закрыла на несколько мгновений глаза. Тогда перед лицом ответственности, в состоянии внутреннего напряжения, ей отчетливо явился образ ландшафта, который тут же был залит широким потоком наводнения. Устрашающе вода поднималась все выше и выше. Ее потоки затопляли поля и луга, заливали дома, и, в конце концов, все погрузилось в ее волны: деревья, дома, весь ландшафт. Потом она уже сама себе удивлялась, как это у нее появились эти молниеносные видения. Ей казалось, что смысл их заключается в выражении ее внутреннего волнения, которое она сама почти не чувствовала, думая, что во врачебной рутине может действовать спокойно и уверенно. Потом, после того как состояние пациента улучшилось, она почти инстинктивно опять закрыла глаза - в значительной мере для того, чтобы для проверки еще раз “вглядеться в себя”. Опять появился знакомый залитый наводнением ландшафт. Но потоки волн теперь сходили, и из-под стекающей воды показались вскоре большие, сочные луга, залитые солнечным светом. Нежно-зеленая березовая аллея проходила сквозь радостный, ласковый и успокаивающий образ.
Здесь нам наглядно и выразительно продемонстрирован аутосимволизм, описанный Х.Зильберером при переживании порога засыпания. Следует к тому же отметить, что эта женщина, без сомнения, была оптически талантлива и обладала незаурядными способностями к живописи. Параллельно поднятию и спаду внутреннего волнения и напряжения преображалась картина затопленного ландшафта. Не нужно особых познаний в области символики, чтобы понять: данный образ наводнения, как это часто бывает в переживании образов, - это явно узнаваемая аллегория, которая указывает на эмоциональное волнение, возбуждение. В то же время мы видим, что сознательное внешнее и внутреннее спокойствие врача явно не соответствовало ее далекому от сознания эмоциональному состоянию.
Этот случай также явно показывает, что символдрама затрагивает естественные, уже заложенные в психической жизни способности. Этим основопологающим принципом имагинативного самораскрытия психики определялись задачи КПО: изучение разносторонних возможностей образных имагинаций и использование их в психотерапии.
От кататимных образов до сновидений - один шаг. Э.Кречмер [33], изучая спонтанное “мышление кинокадрами”, особенно подчеркивал, что в оптических имагинациях повторяются закономерности сновидений, как это впервые установил З.Фрейд. Здесь мы можем встретить категории первичного процесса, с функциями смещения и сгущения. Например, какой-то аффект, существующий в реальной жизни человека, может сместиться на образный уровень. Поэтому и говорят о символических существах Кататимного переживания образов. Мы можем встретить и человеческие образы, сгущенные фигурами животных. Например, одна из наших пациенток наблюдала, как из пролома с трудом выбиралась черепаха, очертания лица которой приобретали черты отца пациентки, какими она их запомнила с раннего детства. Или из леса появился образ студента, который имел в то же время позу и походку авторитарного отца пациента. Кроме того, связь со сновидениями заключается в том, что снимается понятие времени. Будущее, настоящее и прошедшее сливаются друг с другом; переживается только происходящее именно сейчас. Снимается также закон противоречий, как это было уже хорошо показано в приведенном выше примере сгущения: ведь черепаха не может одновременно быть отцом. И наконец, в символдраме возможны любые фантазии: можно летать, преодолевать любые расстояния, растворяться, а символические существа могут сливаться друг с другом.
Эти процессы психического отображения могут постоянно изменяться. Хорошим примером этому служит имагинация затопленного ландшафта у внутренне взволнованной молодой сотрудницы: после того как она успокоилась, ландшафт опять вернулся к весенней свежести и ясности. Таким образом, при развертывании процессов аутосимволизма кататимные образы непрерывно изменяются - в соответствии с потоком так же изменяющихся настроений, эмоций, аффектов. Поэтому, с психологической точки зрения, символдрама чрезвычайно близка проективным методам тестирования. Известны тест Роршаха, рисуночный тест и тематический апперцепционный тест (ТАТ) Г.А.Мюррея [52]. Всех их объединяет заданный материал, который через внутренние психологические структуры и эмоционально обусловленные мотивы претерпевает совершенно индивидуальные преобразования. Из этого можно извлечь важные выводы о личности данного человека. В соответствии с этим КПО с его насыщенными фантазиями имагинациями можно считать формой проективного самопредставления. Но по сравнению с известными диагностическими методами КПО имеет то преимущество, что благодаря способу представления оно ничем не ограничено; таким образом, даже самые тонкие изменения внутреннего состояния сразу же отражаются в изменении образов. Такое безинерционное протекание проекций я назвал мобильной проекцией, которая еще будет отдельно рассмотрена. Феномен мобильной проекции относится, разумеется, и к ночным сновидениям.
Знатоки ночных сновидений, обращаясь ко мне, отмечают, что своеобразие и характер образного способа выражения кататимных сновидений наяву значительно отличаются от соответствующих характеристик ночных сновидений. По моему мнению, с психодинамической точки зрения, эти отличия почти не имеют никакого значения. Но, однако, с феноменологической точки зрения, определенные различия между обоими явлениями существуют. В сновидениях наяву зачастую лучше обеспечивается непрерывность. Они более сконцентрированы на определенной теме, содержание их преимущественно более простое и напоминает нередко элементы народных песен или сказок. З.Фрейд [14] считал, что в фантазиях и снах наяву преимущественно господствует “вторичная” обработка. На возможных причинах этого мы здесь останавливаться не будем.
Наши пациенты потом часто могут наглядно графически изображать и рисовать имагинации, которые они легко запоминают. Таким образом, не говоря уже о психотерапевтической ценности этих изображений, мы имеем также объективное отражение имагинаций для последующих сравнений (см. рис. 1 и 2, с.80 - 81).
Занятие
|
|
|
