Запрос пациента и задача лечения

Нередко ожидания пациента от лечения сильно завышены. Пациенты надеются, что проблемы разрешатся через несколько дней, максимум через неделю. Работая зачастую с нетерпеливыми невротиками, необходимо ясно обговорить с ними временные сроки и составить предварительный план, включающий длительность лечения и частоту сеансов. Многие пациенты верят, что в процессе лечения вдруг произойдет что-то “необыкновенное”, в результате чего гордиев узел невроза будет разрублен - и они почти мгновенно освободятся от симптоматики и характерологических проблем.

Пациенты идеализируют также роль психотерапевта как “великого исцелителя”. Или звучат такие слова: “Доктор, Вы можете делать со мной все, только вылечите меня”. Это указывает на то, что пациент мало готов к требуемому активному сотрудничеству и к зачастую болезненному критическому рассмотрению себя самого. Чем дальше ожидания пациента от реальности, тем проблематичнее будет прогноз лечения.

С этим связано понятие цели лечения, которую следует выработать вместе с пациентом. Предпосылкой для этого служит то, что пациент информируется об ожидаемых терапевтических шагах, о применяемом методе и его результатах. Это опять же предполагает, что психотерапевт развил уже представления о прогнозе лечения. Понятие цели лечения сводится к тому, могут ли и с какой вероятностью быть излечены все или некоторые симптомы и нарушения поведения, которые пациент очень хотел бы устранить.

Заключение о прогнозе лечения

Заключение о прогнозе психотерапии по методу КПО зависит от ряда обстоятельств. Сюда относится готовность пациента выполнять требования лечения. По ней можно судить о важной мотивации пациента.

Тяготы, которые должен будет взять на себя пациент в ходе лечения, имеют финансовую природу, обусловлены проблемой времени, эмоциональным стрессом, проблемами семьи или профессиональной ситуации, а также количеством ожидаемых изменений собственных установок.

Следует обговорить практические вопросы: такие внешние условия психотерапии, как частота сеансов, их расписание, очередность отдельных периодов, ожидаемые перерывы из-за каникул. Эти вопросы необходимо обсудить для определения длительности всего лечения. Жесткое определение сроков психотерапии особенно важно в случае короткой психотерапии от 15 до 30 занятий [50]. Как минимум, две трети случаев лечения на основе методов основной ступени Кататимного переживания образов требуют не более 20 ‑ 25 сеансов, поскольку цель лечения заключается в клиническом улучшении с ограниченным переструктурированием невротических установок характера. Потому я рекомендую четко обговорить с пациентом вопрос о сроках. При этом следует подчеркнуть, что поиск специфического фокуса конфликта, на котором должна концентрироваться психотерапия, не является предпосылкой для хорошего прогноза даже в случае короткого лечения по методу основной ступени КПО. В этом заключается большое преимущество этого меода по сравнению с психоаналитической короткой терапией [50], [9], которое, по праву, особенно отмечал J.WRoth [61, 62]. В этом отношении для психотерапии по методу КПО не нужно специально отбирать подходящие случаи, как при проведении психоаналитической короткой терапии, что безусловно свидетельствует о большом облегчении для показаний к применению метода сновидений наяву.

Частота лечения - это, как правило, один или два раза в неделю, возможно, с некоторыми изменениями в зависимости от внешних обстоятельств. В случае проведения только одного сенса в неделю лечение можно сделать более интенсивным, если пациент будет рисовать дома одну - две картины из своих сновидений наяву. Эти рисунки обсуждаются затем во время сеанса [34]. Тем самым процесс лечения продуктивно продолжается в промежутках между сеансами.

Указанное начальное ограничение психотерапии не исключает дополнительную договоренность в случаях, когда складывается впечатление, что дальнейшее лечение необходимо или рекомендуется. Я имею в виду такие изменения, как продление психотерапии на определенное количество сеансов или проведение нерегулярных сеансов, в зависимости от потребности, в качестве либо продолжения психотерапии, либо только сопровождающей поддержки. Или же это может быть другая форма терапии, завершающая и дополняющая основную форму.

К подобной дополнительной договоренности следует обращаться только тогда, когда в основном уже выполнен изначальный план психотерапии.

Мотивация пациента к психотерапии - это следующий исходный момент для прогноза. Мало или совсем немотивированный перед началом психотерапии пациент вряд ли и потом будет более мотивирован. Рано или поздно он прекратит лечение. Или же он будет из-за своей уступчивости безуспешно продолжать его до тех пор, пока не появятся подходящие обстоятельства или психотерапевт даст повод к разрыву.

Каким же образом можно судить о мотивации?

‑ В какой мере решение пациента прийти к нам обусловлено третьей стороной?

‑ В какой мере он действительно внутренне страдает - в смысле гнета страданий (“внутренняя мотивация”)? Насколько, в его собственном понятии, ему мешают недуги или проблемы? Как они препятствуют его счастью в жизни и его социальной ситуации? Насколько велико давление косвенных обстоятельств, таких как отношения с работодателем, супругой или другими людьми, поставившими условие о лечении? - Причем если в результате болезни можно уйти на пенсию или поехать в санаторий, то прогнозы лечения ухудшаются.

‑ Мотивация сильно зависит от гипотезы относительно возникновения или причины болезни, которую построил для себя пациент. Уверен ли он сам, что существует исключительно только один психогенез? Кажется ли ему, что психотерапия - это правильное лечение? Или же имеет место обратное, т. е. он в этом сомневается или он, в основном, думает о соматическом происхождении заболевания? Если он соглашается с психологической причиной заболевания (в той или иной степени из-за своей уступчивости), но в глубине души все же сохраняет убеждение об органической причине заболевания, мотивация в конечном счете тоже останется слегка ограниченной.

‑ Пациенты, не имеющие ясных представлений о том, что они ожидают от психотерапии, мотивированы мало.

‑ В пользу большой мотивации говорит то, что пациент готов испытывать ради психотерапии определенные жертвы, как, например: длительные поездки к психотерапевту, проведение психотерапии во время отпуска или каникул, готовность к внутреннему развитию и перестраиванию, готовность временно отказаться от ряда удобств или разорвать приятную зависимость (например, от родительского дома в случае вырастающих детей) и даже уехать из дома.

‑ Далее, в пользу хорошей мотивации говорит желание большей самостоятельности и собственной ответственности: созревание Я, с отказом от иллюзий, с желанием вести приспособленный к реальности образ жизни при мобилизации собственных сил.

‑ Иногда к одной форме психотерапии пациенты мотивированы особенно хорошо, а к другой, которую психотерапевт, возможно, считает более подходящей, - нет. (Наример, групповая психотерапия вместо индивидуальной). В этом случае нужно проанализировать ожидания пациента. В какой мере с этим связаны иллюзорные ожидания, соображения удобства или тенденция не связывать себя? Или же имеет место противоположная ситуация - стремление подвергнуть себя полосе страданий как плате, которую нужно заплатить за психотерапию?

Упомянутые здесь исходные моменты относятся к понятию рабочего альянса психоанализа. Это понятие можно перенять для любой другой, ориентированной на конфликт психотерапии. Приведу следующую цитату.

”Рабочий альянс - это относительно свободное от невротичности рациональное отношение между пациентом и психоаналитиком, которое дает пациенту возможность целеустремленно работать в аналитической ситуации” [17]. Синонимы этого понятия: “действенный перенос”, “зрелый перенос”, “психотерапевтический союз”. Клинические признаки этого союза: добровольная готовность пациента работать по предложенному методу и его способность аналитически разбирать появляющиеся во время лечения неприятные и травмирующие идеи. Союз заключается между разумным (взрослым) Я пациента и анализирующим Я аналитика [73].