Portosystemic shunts in dogs and cats: imaging portosystemic shunts in small animals – ultrasonography, nuclear scintigraphy, computed tomography, magnetic resonance imaging, 2007. H. Haers, D. Paepe, K. Vermote, J.H. Saunders, S. Daminet, M. Risselada.

Portosystemic shunts in dogs and cats: imaging portosystemic shunts in small animals – ultrasonography, nuclear scintigraphy, computed tomography, magnetic resonance imaging, 2007. H. Haers, D. Paepe, K. Vermote, J. H. Saunders, S. Daminet, M. Risselada.

Портосистемные шунты (ПСШ) у собак и кошек: визуализация ПСШ у мелких животных (МДЖ) с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии.

Абстракт.
Поскольку нет специфических клинических симптомов и лабораторных признаков, техники визуализации такие как портография, УЗИ, ядерная сцинтиграфия, КТ и МРТ необходимо использовать для постановки окончательного диагноза ПСШ. Ядерная сцинтиграфия является золотым стандартом для выявления ПСШ, но данный метод не в состоянии отличить различные типы шунтов. Высокочувствительный метод портографии долгое время был золотым стандартом для диф. диагностики ПСШ несмотря на свою инвазивность. Однако, недавнее развитие стандартного протокола УЗИ и рутинное использование доплеровского метода принесли в результате повышение чувствительности портографии. Сейчас рассматривается " новый" золотой стандарт, зависящий от опытности радиолога. КТ и МРТ используются для получения детализированной информации. В этой четвертой статье о ПСШ собак и кошек произведен всесторонний обзор литературы с охватом УЗИ и ядерной сцинтиграфии. В заключении КТ и МРТ исследования кратко рассмотрены.

Ультрасонография брюшной полости.
Благодаря своей доступности, неинвазивности и тому факту, что в большинстве случаев анестезия не требуется, УЗИ можно регулярно использовать для поиска ПСШ. Несколько более старых отчетов показали значительное повышение точности УЗИ для обнаружения ПСШ, с чувствительностью в диапазоне от 74% до 95%, специфичностью от 67% до 100% и точностью 95% у собак и 100% у кошек. Ультразвук имел положительные и отрицательные прогностические значения 98% и 89% соответственно при выявлении ПСШ. В 92% и 93% случаев Ламб (1996) смог правильно различить внутрипеченочные и внепеченочные шунты у собак и кошек соответственно. d'Anjou и другие (2004) смогли дифференцировать внепеченочные приобретенные ПСШ, внутрипеченочные ВПСШ-CPSS и ППСШ-APSSs соответственно у 98% пациентов. Системный подход может привести к диагностике ВПСШ-CPSS и ППСШ-APSS со 100% чувствительностью, 100% специфичностью и 100% точностью. Таким образом в США теперь УЗИ можно считать золотым стандартом из-за его (уже упоминавшихся ранее) преимуществ по сравнению с портографией. За последние два десятилетия точность данных УЗИ значительно возросла (таблица 1), что можно объяснить более современным американским оборудованием, используемым в настоящее время, с его улучшенным разрешением по шкале серого и рутинным использованием цветового допплера, а также растущим опытом рентгенологов и их лучшим пониманием поведения и проявлений ПСШ.

Таблица 1.

Опыт рентгенолога и системный подход важны для того, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Во-первых, необходим отказ от пищи в течение 12 часов до исследования (в США), что сводит к минимуму вмешательство содержимого желудочно-кишечного тракта. Седация часто необходима у неподатливых животных во время поиска шунта, но ее следует проводить с осторожностью из-за снижения метаболизма лекарственных препаратов в печени.

Во-вторых, протокол систематического сканирования является обязательным. Одной из причин, по которой сообщалось о различной точности УЗ, является отсутствие использования стандартизированного протокола для обследования портальной системы у собак. Сацмари с соавторами разработали стандартный протокол состоящий из 7ми точек для исследования портальной системы у собак, который обобщен в таблице 2. Было обнаружено, что врожденные внепеченочные правые желудочно-кавальные шунты не могут быть легко визуализированы с правого межреберного доступа, поскольку визуализация петли краниального шунта требует, чтобы собака лежала в правой боковой прямой, в то время как визуализация петли каудального шунта требуют положения датчика ориентированногопо длинной оси в позиции на правом боку. Кроме того, в правом боковом положении лежа можно выполнить поиск левой семенниковой или яичниковой вены, входящей в левую почечную вену каудально. Для выявления портоазигальных шунтов наиболее полезны правые кранио-дорсальные межреберные и/или подреберные доступы.
Был сделан вывод, что четыре участка, которые всегда следует визуализировать при подозрении на аномалию ПВ - это правая портальная ветвь, левая семенниковая или яичниковая вена, ПВ на уровне селезеночной артерии (селезеночная вена) и портальная вена непосредственно каудально к портальной бифуркации (правая желудочная вена и гастродуоденальная вена). Сочетание опытного радиолога, высокоточного оборудования и систематического протокола сканирования может привести к тому, что время сканирования составит всего от 15 до 30 минут, что не превышает обычного УЗ-обследования в США.

Таблица 2.

Таблица 2.

Только двумерного, серо-шкального УЗИ достаточно для обнаружения большинства внутрипеченочных и внепеченочных шунтов. Чувствительность УЗИ, однако, повышается с помощью дуплексной и цветной допплерографии, которая помогает в обнаружении турбулентного потока в КПВ и обнаружении кровотока в аномальных внепеченочных сосудах, прилегающих к КПВ.

Серошкальный B-режим.

Наличие шунтирующего сосуда является наиболее важным диагностическим признаком, и его можно выявить у большинства собак с внутрипеченочным или внепеченочным шунтом (Lamb, 1996). Даже если использовать протокол сканирования, предложенный Szatmá ri et al. (2004a), точное ультразвуковое распознавание врожденных портосистемных шунтов возможно только в том случае, если аномальный сосуд прослеживается от его начала до его окончания. Найти участок, где врожденный шунт входит в каудальную полую вену, может оказаться проще, чем найти его начало (Lamb, 1996). Описание нескольких проявлений различных врожденных ПСШ можно найти в главе о морфологии ПСШ в третьей статье о PSS у собак и кошек. Помимо прямой визуализации шунтирующего сосуда (рис. 1A), можно наблюдать такие находки, как уменьшение размера печени и внутрипеченочных ветвей портальных вены (Holt et al., 1995; Tiemessen et al., 1995; Lamb, 1996; Lamb et al. др., 1996; d'Anjou et al., 2004). Уролиты и реномегалия являются другими частыми находками у собак и кошек с врожденными портосистемными шунтами (Tiemessen et al., 1995; d’Anjou et al., 2004). Сообщалось об асците при портальной гипертензии связанной с приобретенными шунтами. Однако это встречается нечасто у пациентов с врожденными портосистемными шунтами (Tiemessen et al., 1995; d’Anjou et al., 2004). Когда выполняется дуплексное УЗИ с цветным допплером, изменения средней скорости портального кровотока (PF), вариабельность характера портального кровотока PF, турбулентность в КПВ, а также расширенные КПВ и ПВ были связаны с врожденными портосистемными шунтами (Holt et al., 1995; Tiemessen et al. al., 1995; Lamb, 1996; Lamb et al., 1996; d'Anjou et al., 2004).

Печень считалась уменьшенной у 84% собак и у 22% кошек с врожденными ПСШ. Микрогепатия реже встречается у собак с микрососудистой дисплазией по сравнению с собаками с врожденными ПСШ или идиопатической нецирротической портальной гипертензией (портальная гипоплазия) (d’Anjou et al., 2004). Внутрипеченочные ветви портальной вены были субъективно оценены как уменьшенные у 38% собак и 11% кошек с врожденными ПСШ и у 25% пациентов с идиопатической нецирротической портальной гипертензией (d’Anjou et al., 2004). Было обнаружено, что почки увеличены у 59% больных собак (d’Anjou et al., 2004). У кошек почечная недостаточность встречается реже (Lamb, 1998). Распространенность мочекаменной болезни или минерализации на УЗИ высока у собак с врожденными ПСШ (Lamb et al., 1996). Уролиты могут быть обнаружены у 40–74% собак и 13% кошек во время УЗИ брюшной полости (Center, 1996b). Его прогностическая ценность составила 97% у собак с подозрением на врожденные ПСШ (d’Anjou et al., 2004).

Соотношение воротная вена / аорта (PV / Ao) и воротная вена / каудальная полая вена (PV / CVC), измеренные на уровне porta hepatis, были меньше у животных с внепеченочным ПСШ, по сравнению с нормальными животными, пациентами с микрососудистой дисплазией и пациентами с внутрипеченочным ПСШ (P < 0, 001) (d'Anjou et al., 2004). Все собаки и кошки с отношением PV / Ao ≤ 0, 65 имели внепеченочный ПСШ или идиопатическую нецирротическую портальную гипертензию. Собаки и кошки с отношениями PV / Ao и PV / CVC ≥ 0, 8 и ≥ 0, 75, соответственно, не имели внепеченочного ПСШ (d’Anjou et al., 2004). Шунтирующие сосуды, идущие из селезеночной вены, всегда имели больший диаметр, чем диаметр портальной вены каудальнее от начала шунта. Сегмент портальной вены, расположенный краниальнее начала шунта имел меньший диаметр, чем сегмент портальной вены, расположенный каудальнее начала шунта у всех собак со сплено-кавальным шунтом (Szatmá ri et al., 2004b).