 |
О непроизводственном несчастном случае
|
|
|
|
______________________ _________________
(место составления) (дата)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего_________________________________ _______________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая___________________________________ _______________________________________________________________________
(число, месяц, год, часы суток)
3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до несчастного случая, ____________________________________________________________
4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает(ал) потерпевший, _______________________________________________
_______________________________________________________________________
4.1. юридический адрес организации, нанимателя, страхователя
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) _______________________________________
_______________________________________________________________________
5. Наименование и юридический адрес организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай: __________________________________
______________________________________________________________________
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, ________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2.возраст _______________________________________________
(количество полных лет)
6.3. профессия (должность), разряд (класс) ______________________________
___________________________________________________________________
6.4. общий стаж работы ______________________________________________
|
|
|
___________________________________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
6.5. вводный инструктаж по охране труда _____________________
(дата проведения)
6.6. медицинские осмотры:
6.6.1. предварительный при поступлении на работу _______________________
(дата, не требуется)
6.6.2. периодический _________________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения ____________________________________________________
______________________________________________________________________
(на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая: __________________________________
_______________________________________________________________________
10. Вид происшествия_________________________________________________
11. Причины несчастного случая: _______________________________________
_______________________________________________________________________
12. Свидетели несчастного случая:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место работы, адрес места жительства)
_______________________________________________________________________
13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобного происшествия: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя _____________________ _________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)
__________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда ________________________ ___________________________
|
|
|
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:
Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора) _______________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения департамента государственной инспекции труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения)».
Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя _____________________ ___________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. организации,
нанимателя, страхователя".
Приложение 5
УТВЕРЖДЕНО
Постановлением Совета Министров
Республики Беларусь
26.05.2000 N 764
Примерный перечень *)
должностей и работ, замещаемых или выполняемых работниками,
с которыми нанимателем могут заключаться письменные
договоры о полной индивидуальной материальной ответственности
Должности работников,
с которыми нанимателем могут заключаться письменные
договоры о полной индивидуальной материальной ответственности
Заведующие кассами; заведующие кладовыми ценностей (ломбардов); заведующие камерами хранения; заведующие складами и их заместители; старшие кладовщики; кладовщики, кастелянши.
Контролеры-кассиры всех категорий; контролеры всех категорий; кассиры всех категорий; работники, выполняющие обязанности кассиров; продавцы всех категорий.
Директора (заведующие) филиалов; управляющие отделениями банков; начальники отделов; специалисты по ценным бумагам; инспектора и эксперты.
Начальники отделений связи; начальники отделов связи (производственных структурных подразделений по приему, обработке и выдаче почтовых отправлений) и их заместители.
Директора (заведующие) предприятий торговли и их заместители; заведующие секциями, отделами (товарными, заказов) и их заместители; заведующие приемными пунктами.
Начальники цехов и участков, их заместители, прорабы; старшие мастера и мастера.
|
|
|
Начальники комплексов перегрузочных; старшие товароведы и товароведы.
Заведующие организациями общественного питания и их заместители; заведующие производством, администраторы, старшие администраторы, администраторы залов организаций общественного питания.
Заведующие заготовительными пунктами; начальники участков.
Заведующие аптечными учреждениями и их заместители; заведующие пунктами (аптечными) первой категории; провизоры, фармацевты; главные медицинские сестры организаций здравоохранения, старшие медицинские сестры структурных подразделений организаций здравоохранения.
Заведующие клубами, видеотеками, прачечными, лодочными станциями, спортивными базами (залами).
Заведующие хозяйством; коменданты зданий.
*) С учетом примерного перечня наниматель вправе на основании коллективного договора, а при его отсутствии - самостоятельно утвердить примерный перечень должностей и работ, замещаемых или выполняемых работниками, с которыми нанимателем могут заключаться письменные договоры о полной индивидуальной материальной ответственности.
Агенты страховые.
Агенты по снабжению, экспедиторы по перевозке грузов; инкассаторы.
Водители автомобилей (специальных), занятые на инкассации денежной выручки и перевозке ценностей.
Проводники по сопровождению грузов и специальных вагонов.
Ревизоры; контролеры пассажирского транспорта.
Работы, выполняемые работниками,
с которыми нанимателем могут заключаться письменные
договоры о полной индивидуальной материальной ответственности
Работы по приему от населения всех видов платежей и выплате денег не через кассу.
Работы по обслуживанию торговых и денежных автоматов.
Работы по приему на хранение; обработке, хранению, отпуску материальных ценностей на складах, базах (нефтебазах), автозаправочных станциях, холодильниках, в пищеблоках, хранилищах, на заготовительных (приемных) пунктах, перегрузочных участках и комплексах; в камерах хранения, кладовых и гардеробах; по выдаче (приему) материальных ценностей лицам, находящимся в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях, домах отдыха, домах творчества, пансионатах, профилакториях, туристических базах, базах отдыха, гостиницах, общежитиях, комнатах отдыха на транспорте, учреждениях внешкольного образования и воспитания (центрах, клубах, станциях, детских студиях, школах различных видов искусств, комнатах школьника, оздоровительных лагерях), пассажирам всех видов транспорта; по экипировке пассажирских судов, вагонов и самолетов.
|
|
|
Работы по приему от населения предметов культурно-бытового назначения и других материальных ценностей на хранение, в ремонт и для выполнения иных операций, связанных с изготовлением, восстановлением или улучшением качества этих предметов (ценностей), их сохранению и выполнению других операций с ними; по выдаче напрокат населению предметов культурно-бытового назначения.
Работы по продаже (отпуску) товаров (продукции), их подготовке к продаже независимо от форм торговли и профиля организации.
Работы по приему и обработке для доставки (сопровождения) груза, багажа, почтовых отправлений и других материальных и денежных ценностей, их доставке (сопровождению), выдаче (сдаче).
Работы по сбору, хранению и переработке всех видов лома и отходов драгоценных и цветных металлов и драгоценных камней, по добыче, переработке, покупке, продаже, обмену, перевозке, доставке, пересылке, хранению, обработке и применению в процессе производства драгоценных металлов, драгоценных камней, синтетического корунда и изделий из них.
Работы по выращиванию, откорму, содержанию и разведению сельскохозяйственных и других животных.
Работы но техническому обслуживанию кабельного и спутникового телевидения, связанные с применением дорогостоящих приборов.
Работы всех видов по оказанию бытовых услуг населению, расчет за которые производится непосредственно с их исполнителями.
Приложение 6
УТВЕРЖДЕНО
Постановление Совета Министров
Республики Беларусь
26.05.2000 N 764
ДОГОВОР
|
|
|
