 |
Диабетическая остеоартропатия
|
|
|
|
Диабетическая остеоартропатия - это комбинированное поражение костно-суставного аппарата, связок и сухожилий, обусловленое диабетической микро- макроангиопатией и нейропатией.
Изменения костей и суставов стопы при сахарном диабете проявляются тремя основными процессами; 1) поражением костей и суставов с диабетической невропатией; 2) инфекционными артропатиями; 3) костно-суставными изменениями, обусловленными эндокринно-метаболическими нарушениями.
Диабетическая остеоартропатия характеризуется деструктивно-литическими изменениями костей и суставов главным образом на стопе. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата стопы называются суставом или стопой Шарко. Именно эта форма в клинике обозначается термином "диабетическая стопа". Для стопы Шарко характерно: увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие; увеличение объема и деформация голеностопного сустава; клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выступающие головки метатарзальных костей стопы.
Стадии развития диабетической остеоартропатии (стопы Шарко).
1-я стадия — наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия;
2-я стадия — формирование деформации стопы, рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции, фрагментации костных структур;
3-я стадия — выраженная деформация стопы, наличие патологических переломов и вывихов;
4-я стадия — образование язвенных дефектов, при инфицировании которых возможно быстрое развитие гангрены.
Кроме собственно сустава Шарко выделяют и другие формы костно-суставных поражений при СД: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, патологические переломы и привычные вывихи. Изменения костно-суставной системы при сахарном диабете выявляются в плюсневых и предплюсневых костях, в голеностопных суставах и в суставах больших пальцев стоп.
|
|
|
Имеет место некоторое утолщение всей стопы или только голеностопного сустава (припухлость без накопления жидкости в суставе и признаков воспаления с последующей его деформацией). Чаще поражается Шопаров сустав. Развивающиеся изменения костной ткани приводят к расширению и укорочению стопы с выравниванием продольной оси и уплощением ее, развитию деформации и различных искривлений, в результате чего нарушается подвижность в суставах и изменяется походка. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются остеопороз, остеолиз, краевые остеофиты, околосуставные утолщения, участки просветления и склероз суставных поверхностей, фрагментация отдельных участков кости, параосальные и параартикулярные обызвествления, остеосклероз. Может формироваться контрактура
Дюпюитрена. Наряду с резорбцией и деструкцией кости, происходят и репаративные процессы. Постепенно развивается вторичный деформирующий остеоартроз. При пальпации в области суставов определяется крепитация. Наиболее часто наблюдается остеопороз. Часто поражаются дистальные метафизы метатарзальных костей и проксимальные метафизы фаланг стопы.
S. Forgacs (1982) на основании радиографического исследования выделяет следующие стадии костных изменений:
1 стадия — начальных проявлений (ограниченный остеопороз, подвывих, кортикальный дефект кости);
2 стадия — (прогрессирующяя) — остеолиз, фрагментация, переломы и периостальная реакция;
3 стадия — («заживления») — заполнение кортикального дефекта, шипы, анкилоз, артроз и полное восстановление кости.
Изменения в двигательных нервах ведут к прогрессирующей атрофии мышц стопы, ее деформации, смене "точек повышенного давления", трофическим расстройствам кожи, что создает условия для развития инфекционного процесса при мелких повреждениях.
|
|
|
Одним из тяжелых осложнений диабетической нейропатии является нейропатический отек, встречающийся чрезвычайно редко. Причины возникновения нейропатических отеков окончательно не выяснены, однако предпологают, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе, образования множества артериовенозных шунтов и нарушением гидродинамического давления в микроциркуляторном русле. Стопа и голень при нейропатическом отеке не изменяют окраски, холодные, безболезненные.
Диабетическая ангиопатия
Сопровождающее сахарный диабет повреждение крупных артериальных стволов, в меньшей степени вен и лимфатических сосудов носит название диабетической макроангиопатии. В ее генезе главная роль отводится нарушениям липидного обмена и системной артериальной гипертензии. Атеросклероз при диабете отличается ранним началом, ускоренным развитием и более тяжелым течением. Процесс развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с аналогичной группой лиц без диабета.
Б. М. Газетов и А. П. Калинин (1991) выделяют три вида ангиопатий:
Микроангиопатию, являющуюся одним из проявлении нейропатии и характеризующуюся поражением артериол и капилляров;
Макроангиопатию — атеросклероз крупных артерий голени и реже бедренных и подвздошных артерий, при котором резко нарушается кровоснабжение стоп;
Сочетание микроангиопатии и атеросклероза артерий нижних конечностей.
Характерным для диабета является артериосклероз Менкеберга - кальциноз средней оболочки артерий различного диаметра при отсутствии поражения внутренней и наружной оболочки. Артериосклероз Менкеберга выявляется у больных диабетом старше 40 лет.
Клиническими проявлениями диабетической микро - или макроангиопатии являются: повышенная утомляемость при ходьбе, необычная восприимчивость к холоду (зябкость, парестезии и ощущения в виде жжения, ползания "мурашек", онемения различных участков стопы), боли в ногах при ходьбе или покое, перемежающуюся хромота. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Характер жалоб зависит от стадии процесса.
|
|
|
Периодически возникающие умеренные боли с локализацией их в стопах при отсутствии трофических нарушений и появляющиеся при длительной ходьбе свидетельствуют о начале развития ангиопатии. Выраженный болевой синдром, возникающий после недлительной ходьбы или при переохлаждении нижних конечностей и сочетающейся с ослаблением пульсации и трофическими нарушениями на стопах, указывает на органическое поражение сосудов и начало их облитерации (табл. 1).
Определение пульса на артериях нижних конечностей следует производить в симметричных точках конечностей и в разных их участках. Имеет значение асимметрия пульса. Может отмечаться симптом Мочутковского: при надавливании на заднюю большеберцовую артерию у внутренней лодыжки пульсация в этом месте на некоторое время прекращается.
 |
 |
Р и с 2. Нейропатическая стопа Р и с. 3. Ишемическая стопа
(трофическая язва пяточной области) (гангрена IV пальца)
Особый признак ишемии — изменение окраски кожи при перемене положения конечности: отчетливая гиперемия, синюшность при опускании конечности и выраженная бледность при их поднятии (рис. 3). Стопа может быть холодной на ощупь независимо от ее положения. Кожа становится сухой, шелушащейся, утрачивает свою эластичность. Выпадают волосы, ногти деформируются, теряют блеск, становятся ломкими. Иногда появляется отечность подкожно-жировой клетчатки в области лодыжек.
При сахарном диабете возникают функциональные расстройства
микроциркуляторного русла: они являются обратимыми в ранние сроки от момента развития заболевания и необратимы при длительном его течении.
Морфологическим признаком микроангиопатии является утолщение базальной мембраны капилляра. К проявлениям микроангиопатии относятся: повышение проницаемости сосудистой стенки; нарушение реактивности; ауторегуляторной функции.
При микроангиопатии может наблюдаться парадоксальное явление: наличие глубоких трофических нарушений, вплоть до язвенно-некротического процесса, при сохранении пульсации a.dorsalis pedis et a. tibialis posterior и при отсутствии каких-либо значительных болевых ощущений.
|
|
|
