Стойкая компенсация диабета (гликемия до 6,0 ммоль/л натощак и до 10,0 ммоль/л в течение суток) предотвращает развитие ангиопатий.

Вторым обязательным условием лечения является полный покой и разгрузка пораженной конечности. С этой целью используют кресло-каталку, костыли и специальную обувь.

Препараты для лечения синдрома диабетической стопы можно разделить на три группы:

ангиопротекторы - (пармидин, компламин, эскузан, андекалин, доксиум, дицинон, никотиновая кислота и ее производные, солкосерил, кавинтон, сермион).

средства, улучшающие гемостаз и реологические свойства крови - (пентоксифиллин (трентал), курантил, тиклид, аспирин).

антигипертензивные - препараты. Для устранения артериальной гипертензии при сахарном диабете самыми эффективными средствами считаются блокаторы АПФ.

Общим правилом ангиотропной терапии при диабете является назначение более высоких доз препаратов.

Патогенетически обоснованным является использование препаратов с антиоксидантным действием: аевит, α- токоферол, ретинола ацетат, аскорбиновая и липоевая кислота.

Широко используются гиполипидемические средства различных лекарственных групп:

1. группа фибратов - безамидин, безалин, вапедрин;

2. группа гемфиброзила - гевилон;

3. группа эссенциальных фосфолипидов - липостабил, эссенциале;

4. группа растительных гиполипидемиков - глирофам, пасенин.

Склонность к гиперкоагуляции побуждает к назначению гепарина, непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов. Широкое распространение в этих случаях получил аспирин. Оптимальные дозы, необходимые и достаточные для коррекции микроциркуляторных нарушений при сахарном диабете составляют от 0,125 до 0,375 грамм в сутки (или 1/4 табл. от 0,5 гр. 2-3 раза в день) (Королева Т. В., 1999).

 В лечении нейропатии патогенетически наиболее обоснованными средствами являются нейротропные витамины В1 (тиамин) и
B6 (пиридоксин). Предпочтение следует отдать липофильной модификации бенфотиамин, обладающей более высокой биодоступностью; мильгамма является препаратом выбора в терапии диабетической полиневропатии. Для борьбы с гликированием нервных и сосудистых структур используют ингибиторы альдозоредуктазы: сорбинил, статил, изодибут и многочисленные аналоги.

Лечение больных с нейропатическими язвами включает: специальную обработку язвы - удаление каллезных краев, некротических тканей, участков гиперкератоза, струпьев, мешающих краевой эпителизации (лучше это делать с помощью специального аппарата - скалера - с набором особых насадок), обеспечение асептичности раневой поверхности и близлежащих участков стопы. При обнаружении признаков инфицирования язвы, вовлечения в патологический процесс подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии.

Местное лечение включает очищающие и антисептические жидкости и мази: диоксиколь, фибролан, винилин, фурацилин, диоксидин и пр. В последние годы появилось множество специальных повязок и губок, обладающих бактерицидными, очищающими и регенерирующими свойствами.

При лечении ран стопы в 1-й фазе (экссудации) острого воспаления используют следующие препараты: антисептики (йодопирон, фурацилин,
0,5 %, 1,0 % диоксидин, 0,05 % хлоргексидин), мази на водорастворимой основе (диоксидиновая 5% мазь, левомеколь, левосин, диоксиколь).

 В 2-й фазе раневого процесса (пролиферации, регенерации) целесообразно назначение следующих препаратов: гентоцикол (коллагеновая губка с добавлением гентамицина), мази, стимулирующие обменные процессы в тканях (метилурациловая, ацемина, солкосериловая мазь/желе, актовегиновая 5% мазь/желе).

При лечении гнойных ран применяются методы физической обработки: промывание ран пульсирующей струей растворов антисептиков и обработка раны ультразвуком в растворе антисептика.

Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полной консолидации костей, а в последующем - ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных гиперостозов у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят удаление гиперостозов.

Наиболее эффективным средством лечения нейропатических отеков является назначение симпатомиметиков, например, эфедрина (30 мг каждые 8 часов). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении экскреции натрия.

Сухую гангрену, точнее, акронекроз концевой фаланги или всего пальца, ведут консервативно, до появления выраженной демаркации, т.е. воспалительного (не гнойного) валика на границе с некрозом. После этого предпринимают аккуратное удаление отмершего участка с лечением образовавшегося дефекта, как трофической язвы. Неправильное или недостаточно энергичное лечение трофической язвы или сухой гангрены часто приводит к развитию целлюлита, некротизирующего фасцита, абсцесса или остеомиелита.

 А. П. Калинин и М. И. Ахунбаев, (1993); М. С. Молдобаева и соавт., (1996) рекомендуют широко применять при диабетической ангиопатии коктейли следующего состава:

1. 0,25 % раствор новокаина — 150,0 ml; 5 % раствор глюкозы — 250,0 ml с 6 ед инсулина, но-шпа 2 % — 10,0 ml; витамин С — 5 % —10,0 ml; витамин B1 — 200 мг; гепарин — 10—15 тыс. ед; даларгин — 2,0 ml.

2. Никотиновая кислота 1 % — 10,0 ml; витамин С 5 % — 5,0 ml; солкосерил — 5,0—8,0 ml.; трентал 2 % — 10,0 ml; 0,25 % раствор новокаина — 150,0 ml; 0,9 % раствор хлорида натрия — до 1000,0 ml.

3. Галидор 2,5 % — 4,0 ml; гепарин — 10 — 15 тыс. ед; даларгин —
2,0 ml.; 0,25 % раствор новокаина — 150,0 ml; 5 % раствор глюкозы — 50,0 ml.

4. Курантил 0,5 % — 4,0 ml; папаверин 2 % — 4,0 ml; 5 % раствор глюкозы — 400,0 ml с 6 ед инсулина; гемодез — 400,0 ml.; 3 % раствор хлорида калия — 250,0 ml.

5. 0,9 % раствор хлорида натрия — 400,0 ml; никотиновая кислота 1 % — 10,0 ml; витамин С — 5 % — 5,0 ml; гепарин — 5 — 10 — 15 тыс. ед; антибиотик в зависимости от чувствительности микрофлоры.

6. Никотиновая кислота 1 % — 5,0 ml; витамин B6 — 2,0 ml; витамин С — 5 % — 5,0 ml; инсулин 4—10 ед на 200,0 ml 5 % раствора глюкозы.

При бактериологическом исследовании поверхностных язв на стопе наиболее типичными представителями микрофлоры являются Staphylococcus aureus, Рroteus mirabilis, Klebsiella spp, Streptococcus pneumoniae, реже встречаются Васteroides spp, E. Coli, Enterobacter aerogenes, часто высеваются микробные ассоциации. Среди микробных ассоциаций преобладают стафилококки и стрептококки. На поверхности ран и свищей чаще выявляются: золотистый вирулентный стафилококк, стрептококк, протеи, кишечная палочка, пневмококк.  

Показанием к назначению антибактериальной терапии являются: наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину кожи; наличие перифокального воспаления; наличие целлюлита в глубине раневого дефекта; неприятный запах в области раны; лихорадка, связанная с наличием очага воспаления; глубокий и обширный гнойно-некротический очаг.

При развитии гнойно-некротического процесса (в частности обусловленного неклостридиальной анаэробной флорой) рекомендуется использовать следующие сочетания антибактериальных препаратов:

Диоксидин 0,5 % раствор — 60,0 ml на 90,0 ml 0,9 % раствора хлорида натрия 2 раза в сутки внутривенно, линкомицин по 1,5 — 2,0 внутримышечно, метронидазол (метрогил, флагил) по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно.

Диоксидин 0,5 % раствор — 60,0 ml на 90,0 ml 0,9 % раствора хлорида натрия 2 раза в сутки внутривенно, физидин по 1,5 — 2,0 в таблетках, метронидазол (метрогил, флагил) по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно.

Диоксидин 0,5 % раствор — 60,0 ml на 90,0 ml 0,9 % раствора хлорида натрия 3 раза в сутки, ампициллин по 4,0—6,0 в сутки внутримышечно.

Препаратами выбора антибактериальной терапии могут быть: цефалоспорины; линкомицин, клиндамицин (наиболее эффективны при остеомиелите); эритромицин; оксациллин, ампиокс; новые бета-лактамные антибиотики (цефотетам, имипенем/меропенем) и хинолоны (ципрофлоксацин, ципролет, цифран, ципробай, квинтор). Метронидазол эффективен в отношении анаэробной инфекции и применяется в комбинации с препаратами других групп.

Длительность парентеральной антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне адекватного хирургического лечения должна составлять в среднем 4 недели, а в сочетании с энтеральным путем введения - до 10 недель с применением высоких доз препарата.

Хорошим средством с непрямым "сосудистым" действием является димефосфон - представляющий собой антикетоацидотическое фосфоорганическое соединение. Препарат оказывает значительное и умеренно выраженное действие почти при всех типах и вариантах микроциркуляторных нарушений. Димефосфон может служить препаратом выбора для дополнительной коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с кетозом и кетоацидозом I и II степени.

В последние годы появились перспективные возможности в лечении диабетической ангиопатии в связи с использованием простагландинов. Для лечения больных с ишемической ДС применяют внутривенное введение простагландина Е1 (вазапростан). Препарат вводится в дозе 60 мг/сутки на 250 мл физиологического раствора в течение 10-14 дней. Вазапростан ослабляет боли, уменьшает потребление анальгетиков. По мнению В. И. Коваленко (1994), хирург не име­ет морального права на заключение о необходимости ампутации, не проводя курс инфузии вазапростаном.

В комплексной терапии используются гипербарическая оксигенация (ГБО), различные методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и гемосорбция, лимфосорбция).

При II типе сахарного диабета применяется АУФОК терапия. АУФОК проводится с использованием аппарата МД-73М «Изольда». Эксфузия крови осуществляется из локтевой вены больного, в дозе 2,0 мл на килограмм массы тела больного. Облучение производится ртутно-кварцевой лампой ДРБ-8 с преимущественно коротковолновым (254 нм) ультрафиолетовым излучением, во время эксфузии и реинфузии крови. Доза облучения, с учетом вариабельности режима облучения составляет 39,5±0,2 Вт/м². В среднем каждому больному проводится по 3 операции АУФОК на курс (от 2 до 5) с интервалом в 1 – 2 дня.

В основе лечебного действия УФО крови лежат изменения свойств клеточных мембран инсулинозависимых тканей, повышение их чувствительности к действию эндогенного инсулина, снижение активности гормонов контринсулярного действия. АУФОК свойственно также иммуномодулирующее действие; гемопоэтический, гемостатический, реологический, дезагрегационный, оксигенационный и другие эффекты. Использование АУФОК не показано при лечение СД I типа. Фотомодификация аутокрови у этих пациентов может способствовать активации аутоиммунных процессов и усугублять деструкцию В-клеток.

В комплексном лечении больных сахарным диабетом используюся внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), чрескожное лазерное облучение крови (ЧЛОК).

В последние годы разрабатываются и внедряются в практическую медицину более совершенные методы фотомодификации крови - внутрисосудистая фотомодификация крови с помощью аппарата облучателя волоконного кварцевого (ОВК-3), кроме того ОВК используют и для местного воздействия оптическим излучением на гнойные раны, трофические язвы.

Все большее использование стало находить лазерное излучение в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции. Для облучения лазером используются газовые оптические квантовые генераторы (ОКГ), излучающие монохроматический когерентный свет. Генераторы работают в непрерывном режиме с выходной мощностью 20 - 25 МВт. Диаметр луча 3 мм. Облучение лазером следует начинать с 2 мин на каждое поле с продолжительностью одного сеанса 10-15 мин. Курс лечения состоит из 10 - 15 сеансов. Под влиянием лазерного облучения в ранах значительно снижается микробная обсемененность, происходит исчезновение микробных ассоциаций, оживляется фагоцитарная реакция, уменьшается гнойное отделяемое, снижается активность воспалительного процесса, усиливается репаративная регенерация тканей.

Перспективным представляется метод озонотерапии. Озон является мощным окислителем. В настоящее время экспериментально доказано бактерицидное действие озона в гнойной ране. Непосредственной причиной гибели микробной клетки под действием озона является повреждение плазматической мембраны и окисление внутриклеточных цитоплазматических белков. Метод эффективен и безопасен. Озонотерапия приводит к снижению степени эндотоксемии, улучшению микроциркуляции крови. В практике используется газообразный озон и в виде озонированных растворов (фурацилина или
0,9 % хлорида натрия), которые применяются местно и внутривенно. В зависимости от тяжести состояния больного, распространенности гнойного процесса инфузия по 400 мл озонированного раствора проводится ежедневно в течение 5 - 10 суток по одному сеансу в сутки. 

Для улучшения результатов лечения гнойно-септических заболеваний больных сахарным диабетом Е. А. Шамрова (1997) рекомендует включение в комплекс лечебных мероприятий метод плазмоэритросорбции (ПЭС). Метод основан на способности эритроцитов в изоосмолярном растворе освобождаться от токсичных веществ, фиксированных на их поверхности, и на способности донорских эритроцитов сорбировать подобные вещества из плазмы больного. Продолжительность курса ПЭС составляет от 2 до 5 сеансов. Использование ПЭС приводит к снижению уровня эндоген­ной интоксикации, коррекции углеводного обмена и улучшению реологических свойств крови, что позволит сократить риск ампутаций.

В стадии клинической апробации для быстрого купирования гипергликемий находится метод непрямого электрохимического окисления. При использовании инфузий раствора натрия гипохлорита (в концентрации 600 мг/л) в объеме 1/10 ОЦК больного на сеанс для лечения генерализованной инфекции выявлено отчетливое гипогликемизирующее действие.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей должно соответствовать органосберегающему принципу, направленному на проведение локальных, малых операций, сохраняющих конечность или ее опорную функцию.

 Лечебная тактика при вросшем ногте. Наиболее часто больные сахарным диабетом обращаются к хирургу по поводу вросшего или резко деформированного ногтя, явившегося причиной образования гнойно-некротического очага. В этих случаях не следует сразу стремиться к удалению ногтя. Лечение следует начинать с назначения постельного режима и антибиотикотерапии. Можно аккуратно удалить край ногтя, чтобы ограничить и дренировать очаг воспаления. Край ногтя рекомендуется аккуратно приподнять и поместить под него тонкий марлевый валик. Гнойно-некротический очаг рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными раствором антисептика (1 % диоксидин, 0,5 % фурацилин). После ликвидации явлений острого воспаления возможно удаление ногтя. Это допустимо, в тех случаях, когда отчетливо определяется пульс на задней большеберцовой артерии. Удаление ногтя у больных с клиническими признаками ишемии стопы - крайне опасная процедура. При дальнейшем регулярном наблюдении за больным следует предотвращать врастание края ногтя. Кривые или утолщенные ногти следует регулярно срезать в условиях хирургической амбулатории.

Язвенные дефекты на пальцах, в межпальцевых промежутках и на тыльной поверхности стопы в ранней стадии лечат назначением постельного режима, антибиотиков и повязками со слабыми антисептиками. При возникновении очагов гангрены и некроза рекомендуют их раннее удаление и дренирование. В более поздних стадиях рекомендуют удаление струпа, покрывающего язвенный дефект. С поверхности или из глубины раны или язвы делают посев для выявления патогенной микрофлоры, так как характер ее существенно влияет на методику и тактику лечения. Язвы со зловонным отделяемым особенно подозрительны на присутствие анаэробной флоры. Неэффективность лечения антибиотиками широкого спектра действия и внезапную декомпенсацию диабета на фоне проводимого лечения следует расценивать как ранний симптом хирургического сепсиса.

При лечении омозолелостей и язв на подошвенной поверхности стопы первым мероприятием должно быть удаление мозоли, иссечение всех некротизированных тканей. Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной слабыми растворами антисептиков. Основным условием для заживления язвы является ликвидация высокого давления на эту область, что достигается ношением ортопедической обуви. При длительно существующих язвах развивается выраженный склероз окружающих тканей, сухожилия фиксируются к подошвенному апоневрозу и суставной капсуле, часто развиваются остеомиелиты и артриты. В этих случаях показана чресплюсневая ампутация стопы. Длительно существующие глубокие язвы в области пятки являются показанием к ампутации на уровне голени.

Хирургический этап должен носить по возможности отсроченный характер на фоне обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным лечением, направленным на коррекцию показателей гомеостаза, разгрузкой пораженной конечности. Показания к оперативным вмешательствам при гнойно-некротических поражениях стоп можно разделить на экстренные, срочные, плановые (рис. 3).

 

Т а б л и ц а 3

Показания к оперативным вмешательствам при
 гнойно-некротических поражениях стоп

Оперативные вмешательства