 |
Профилактика диабетической стопы и
|
|
|
|
ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
В группу риска развития синдрома диабетической стопы входят следующие категории пациентов:
- страдающие дистальной полинейропатией;
- страдающие заболеваниями периферических сосудов;
- имеющие язвы стоп в анамнезе;
- перенесшие ампутации;
- страдающие гипертонией и гиперхолестеринемией;
- слабовидящие и слепые;
- страдающие диабетической нефропатией, особенно на стадии ХПН;
- одинокие пожилые люди;
- злоупотребляющие алкоголем, курильщики.
1. Скрининг больных сахарным диабетом для выявления синдрома диабетической стопы заключается в своевременном выявлении лиц, имеющих повышенный риск развития язвенных поражений нижних конечностей.
К таким факторам риска относятся:
- наличие соматической и автономной нейропатии;
- поражение периферических сосудов;
- деформация стоп;
- поражения ног в анамнезе;
- ослабление или потеря зрения;
- диабетическая нефропатия, особенно в терминальной стадии хронической почечной недостаточности;
- пожилой возраст;
- отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);
- избыточное потребление алкоголя; курение.
Поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.
2. Специфическую профилактику ДС осуществляет прежде всего сам больной. Для этого нужно:
- обязательно бросить курить;
- свести до минимума содержание в диете животных жиров, отдав предпочтение растительным маслам и маргаринам;
- круглогодично включать в диету овощи и фрукты, бедные рафинированными углеводами, но богатые витаминами В, С, РР и Е;
- тщательно подбирать обувь при покупке, ориентируясь на удобство, а не на моду: при появлении признаков полинейропатии и ДС носить только индивидуально сшитую ортопедическую обувь. Обувь должна быть такой, чтобы в ней можно было свободно двигать пальцами;
|
|
|
- никогда не следует ходить босиком - ни в квартире, ни в местах отдыха;
- если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок;
- каждый раз перед тем, как обуться, внимательно осматривать и ощупывать обувь изнутри;
- носить только хлопчатобумажные, нештопаные носки, ежедневно их стирать:
- ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом, но не дольше 5 минут;
- вытирать ноги мягким полотенцем, осторожно и тщательно осушая межпальцевые промежутки;
- никогда не парить ноги, не греть их никакими источниками тепла; если кожа сухая, смазывать нейтральным кремом, но не смазывать между пальцами;
- нельзя пользоваться при уходе за ногтями и кожей стоп никакими
острыми предметами;
стричь ногти только под прямым углом; желательно даже не стричь, а пользоваться пилкой для ногтей;
- не срезать мозоли, не применять мозольный пластырь, осторожно удалять мозоли пемзой до мытья ног;
- ежедневно и тщательно осматривать ноги, ступни осматривать с помощью зеркала.
- при появлении малейших трещин, потертостей, повреждений, признаков воспаления (покраснение, местный отек, гнойное отделяемое) - немедленно обратиться к врачу;
если же срочное обращение к врачу затруднено, до врачебного осмотра зону повреждения необходимо обмыть теплой водой с мылом и положить стерильную повязку с "мягким" антисептиком (фурацилин, риванол);
нельзя обрабатывать зону повреждения раствором йода и фиксировать повязку пластырем;
следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки оставляют вдавления на коже голеней, что затрудняет кровообращение.
Необходимо регулярное медицинское наблюдение за состоянием больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного диабетом к врачу.
|
|
|
Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургами-ортопедами. Реабилитация особенно важна для больных, перенесших ампутации пальцев или части стопы по поводу диабетической гангрены, а также для пациентов с выраженными деформациями стоп. Для таких больных в обязательном порядке должны изготавливаться ортопедическая обувь и другие ортопедические приспособления. Ортопедическую обувь рекомендуют использовать как можно раньше при консервативном лечении и после локальных операций по поводу гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете.
Диспансерное наблюдение за больными с нейропатической формой синдрома осуществляется районными эндокринологами или специалистами кабинетов и центров «Диабетическая стопа». Наблюдение за пациентами с ишемической и смешанной формами синдрома должно осуществляться совместно эндокринологами и ангиохирургами центров «Диабетическая стопа» или профильных отделений городских больных.
Перспективным представляется создание в поликлиниках кабинета «Диабетическая стопа» Основная задача кабинета «Диабетическая стопа» - учет и диспансеризация больных. Каждое посещение сопровождается осмотром больного, проводятся необходимые исследования. Результаты осмотра и исследований документируются в карте учета больного. Обязателен ежеквартальный осмотр больных. Цель - определение оптимального срока госпитализации в специализированное отделение. Между посещениями больные находятся под наблюдением эндокринолога поликлиники.
При кабинете «Диабетическая стопа» должна быть «Школа больного диабетом». Со школы начинается реабилитация больного, основная цель которой - повышение качества жизни, привитие мотивации к нормальному образу жизни.
Задача школы: повышение санитарной грамотности больных, обучение правилам гигиенического ухода за стопами, основам диабетического питания, правилам поведения, пользования индивидуально подобранной ортопедической обуви.
Проведение лечебных и профилактических мероприятий по приведенному плану позволяет снизить риск ампутации конечности у больных и улучшить результаты хирургического лечения.
|
|
|
В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что детальное обследование больного сахарным диабетом, осложненного гнойно-некротическими поражениями стопы, имеет существенное значение как для судьбы больного, так и для с общества. Уменьшается не только количество инвалидизирующих операций (ампутации на уровне бедра или голени), но и сокращаются сроки стационарного лечения как за счет отказа от бесперспективного консервативного лечения, так и за счет более гибкого подхода к тактике лечения.
Ситуационные задачи
1. В отделение гнойной хирургии поступил больной 53 лет с жалобами на боли в левой стопе, почернение II пальца левой стопы, сухость во рту, слабость, полиурию. Болен в течение 10 лет. Объективно пульсация артерий на левой нижней конечности: бедренной - удовлетворительная; подколенной, задней большеберцовой - ослаблена, тыльной артерии стопы - не определяется. Местно: отмечается сухая гангрена II пальца, стопа умеренно отечна, гиперемии нет. Каковы диагноз, план обследования и лечения?
2. В стационар поступил больной 58 лет с гангреной правой стопы. Болен 9 лет. У больного температура тела 37,8° имелась клиника перемежающейся хромоты в нижних конечностях в течение последних 3 лет. При поступлении отмечаются высокие цифры глюкозы крови до 18-20 ммоль/л. Объективно: пульсация артерий на правой нижней конечности: бедренной - резко снижена; дистальнее не определяется. На левой нижней конечности: бедренной и подколенной - ослаблена; дистальнее не определяется. Местно: влажная гангрена стопы с распространением на проксимальные отделы конечности. У больного отмечается прогрессирующая интоксикация. Каковы диагноз, план обследования и тактика лечения?
3. Больную 42 лет в течение 6 лет беспокоят периодические боли в пальцах правой стопы, снижение мышечной силы в икроножных мышцах, зябкость стопы, онемение пальцев. Больна в течение 8 лет. Объективно: кожные покровы стопы теплые, сухие, отмечаются участки гиперкератоза. В области головки I плюсневой кости на подошве имеется язва размером 1, 0 см со скудным серозно-гнойным отделяемым. Пульсация сосудов на обеих нижних конечностях отчетливая. Каковы диагноз, план обследования и тактика лечения?
|
|
|
4. В стационар поступил больной 55 лет с жалобами на наличие язвы на подошвенной поверхности I пальца правой стопы с гнойным отделяемым, боли, отек, покраснение I пальца стопы, повышение температуры тела до 37,4°.
Страдает сахарным диабетом II типа, средней тяжести в течение 7 лет. Объективно: I палец отечен, гиперемирован. На уровне дистальной фаланги, на подошвенной поверхности имеется язва 1,5 см с гнойным отделяемым, дном язвы является кость. При пальпации отмечается крепитация и усиление болей в дистальном межфаланговом суставе. При рентгенографическом исследовании обнаружен остеомиелит пальца. Каковы диагноз, план обследования и тактика лечения?
контрольные вопросы
Что такое "диабетическая стопа"?
Приведите классификацию "диабетической стопы".
Какие формы "диабетической стопы" Вы знаете?.
Назовите клинические варианты гнойно-некротических заболеваний стоп.
Каковы проявления диабетической нейропатии?
Укажите проявления остеоартропатии.
Что такое диабетическая ангиопатия, виды ангиопатий?
Расскажите об особенностях клинических вариантов "диабетической стопы".
Проведите дифференциальную диагностику клинических форм "диабетической стопы".
Приведите диагностический алгоритм "диабетической стопы".
Назовите принципы консервативного лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей.
Укажите примерные схемы лечения диабетической ангиопатии и
гнойно-некротических осложнений.
Каковы особенности лечения нейропатических язв?
Какова лечебная тактика при вросшем ногте?
Назовите показания для выполнения "локальных операций".
Какова лечебная тактика при ишемической форме "диабетической стопы".
Профилактика гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей при сахарном диабете.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Балаболкин М. И., Воронянская М. А., Иванущак Н. И., Дегтярева К. В. Программа физической реабилитации больных сахарным диабетом в условиях больницы восстановительного лечения. // Методич. рекоменд. — М., 1990. — 26 с.
Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994. — 365 с.
Богданович В. Л. Сахарный диабет. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. — 196 с.
Дедов И. И. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика. — М., 1995. — 43 с.
Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.
|
|
|
Калинин А. П., Ахунбаев М. И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. / Учебно методическое пособие. — Бишкек, 1991. — 82 с.
Кулешов Е. В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. — Киев: Здоров'я, 1990. — 184 с.
Кулешов Е. В., Кулешова С. Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. — М.: «Воскресенье», 1996. — 215 с.
Костюченко А.Л. Эфферентная терапия — СП б: "Фолиант", 2000. — С. 310 —334.
Светухин А. М., Прокудина М. В. Антибактериальная терапия у хирургических больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета.
// Клин. геронтол. — 1996. — № 3. — С. 47—52.
содержание
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………….…………………………………….4
КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ……. …………….4
ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ……………………………………………………….……………………7
КЛИНИКА ДИАБЕТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ……………………………………………………….…………………….9
3.1. Диабетическая нейропатия……………….………………………………………9
3.2. Диабетическая остеоартропатия…………………………………….. ….10
3.3. Диабетическая ангиопатия ……………………………………………………. 12
4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ
ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ………….…..14
5. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ…………………..…………………………………………..16
6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ….………………………………….. ……………….19
7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ……………………………………….………………...24
8. ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ И ВОПРОСЫ
РЕАБИЛИТАЦИИ………………………..…………………………………………………28
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ………………………………………………………………30
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ……………………………………………..…………….….31
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.……………………………………………………..32
|
|
|
