Особенности течения гнойно-некротических поражений при сахарном диабете

Клиническая картина гнойно-некротических осложнений диабетической ангиопатии характеризуется атипичным течением. Особенностью заболевания является значительное отставание локальных изменений от общих проявлений. Нередко прогрессирование гнойно-некротических изменений выражается лишь в резком ухудшении общего состояния.

Атипизм течения гнойных ран у больных сахарным диабетом связан с их высокой бактериальной обсемененностью. Особенностью диабетической гангрены является распространение гнойно-некротического процесса по сухожильным влагалищам, связкам, под апоневрозом при относительно хорошей сохранности кожного покрова. Атипизм течения раневого процесса проявляется в более частой генерализации: гангрена нижних конечностей у больных сахарным диабетом чаще осложняется сепсисом. С другой стороны заболевание может принимать затяжной рецидивирующий характер с удлинением фазы экссудации и деструкции и чрезвычайно медленным наступлением фазы пролиферации. Одной из причин такого течения хирургической инфекции являются нарушения в иммунной системе.

Особенностью заживления ран при сахарном диабете являются:

1) нарушение хемотаксиса фагоцитов и снижение функциональной их активности; 2) замедление синтеза коллагена; 3) вялость грануляций и задержка их появления в ране; 4) замедление сроков эпителизации.

Для больных сахарным диабетом характерно образование омозолелостей (гиперкератоз) в зонах повышенного механического давления или постоянного трения на стопе. Часто появляется артифицированный буллезный дерматит (водяная мозоль). Характерные мозоли образуются на пальцах, подошве и в межпальцевых промежутках

Необходимо подчеркнуть, что в 90 % входные ворота инфекции располагаются в области ногтевой фаланги или межпальцевом промежутке. На фоне нарушенного кровоснабжения кожа стопы легко повреждается различными незначительными механическими факторами, что обычно является началом развития того или иного гнойно-некротического процесса. Наиболее часто повреждение кожи происходит при стрижке ногтей из-за снижения зрения (ретинопатия) и ожирения. Инфекционный процесс, как правило, заканчивается развитием паронихии. Из зоны ногтевой фаланги инфекция легко распространяется по тканям пальца стопы в дорсальном направлении и часто ограничивается в пространстве между фиброзной пластиной, представляющей дерму, и надкостницей дистальной фаланги стопы. По лимфатическим сосудам дорсальной поверхности пальца инфекция проникает на ту же поверхность стопы, вызывая лимфангоит и выраженный отек ее и дистального отдела голени. При развитии некротических изменений в дистальном отделе пальца возможно проникновение инфекции во влагалище одного из сгибателей пальцев. Скорость распространения инфекции из зоны ногтя в более глубокие ткани зависит от вирулентности микроорганизма и выраженности ишемии стопы.

Длительно существующие язвы нередко осложняются инфицированием клетчаточных пространств и "массивной" гангреной стопы. Особого внимания заслуживают флегмоны клетчаточных пространств, центральной и дорсальной поверхности стопы. Инфицирование клетчаточных пространств может происходить непосредственно (колотая рана подошвенной поверхности стопы), но чаще вторично в результате прогрессирования гнойно-воспалительного процесса, развившегося в другом месте. Первичный очаг инфекции к началу развития флегмоны может не выявляться. Единственными локальными признаками флегмоны центрального подошвенного пространства стопы могут быть уменьшение или полное исчезновение продольного изгиба стопы в сочетании с исчезновением "морщинистости" кожи в этой области. Болевой синдром не выражен. Больные редко жалуются на тупые или "прокалывающие" боли в средней части стопы. Довольно быстро развивается отек передней части стопы, особенно межпальцевых промежутков, и пальцы как бы расходятся друг от друга. Через несколько дней развивается отек на тыльной поверхности стопы. Через 2—3 дня после начала инфекционного процесса в центральном подошвенном пространстве отмечаются общие признаки воспалительного процесса, а декомпенсация сахарного диабета усиливается. При пункции локального очага гноя можно не получить. Дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса происходит по ходу влагалища длинного сгибателя пальца стопы. Появляются отек и гиперемия ниже и сзади внутренней лодыжки. По ходу мышц воспалительный процесс распространяется на голень.

Флегмона дорсальной поверхности стопы развивается вторично, вследствие первичного гнойно-некротического процесса пальцах. Для дорсальной флегмоны стопы типично развитие мощного отека вследствие хорошей подвижности кожи и значительного количества лимфатических сосудов. Нередко скопление гноя на дорсальной поверхности стопы выявляется при дренировании центрального подошвенного пространства. Из-за микроангиопатии выраженный отек при дорсальной флегмоне часто сочетается с некрозом кожи.

Повреждения кожи стопы и паронихия — наиболее частая причина локальных гангрен на стопе. Гангрена одного или нескольких пальцев стопы, как правило, протекает по "сухому типу" с хорошо видимой демаркационной линией. При этом отчетливо определяется пульс на задней большеберцовой артерии, реже — на тыльной артерии стопы.

Особого внимания заслуживает развитие у больных гангрены стопы при относительно удовлетворительном ее кровоснабжении. Причины возникновения и ворота инфекции те же, что и при локальной гангрене пальцев или других участков стопы. В связи с тем, что такой вариант гангрены возникает на фоне выраженной нейропатии, болевой синдром практически отсутствует. Как правило, больные поздно обращаются за медицинской помощью, когда гнойно-некротический процесс уже распространился на значительную часть стопы.

У больных диабетом чаще, чем в основной популяции, наблюдаются различные клинические варианты анаэробной инфекции. Практически у всех больных сахарным диабетом и гнойно-некротическими заболеваниями стопы из глубины раны или язвы высеваются различные представители анаэробной инфекции. Неклостридиальная газовая гангрена встречается практически только при сахарном диабете. Анаэробный процесс больных диабетом сопровождается выраженным некролизом с образованием пузырей с серозно-геморрагическим содержимым. Дифференциальный диагноз клостридиальной и неклостридиальной вариантов анаэробной инфекции крайне важен, так как “классическая” клостридиальная газовая гангрена требует чрезвычайно быстрых и радикальных хирургических мероприятий. Неклостридиальная газовая гангрена имеет более благоприятное клиническое течение, часто процесс носит локальный характер, газ образуется вследствие бактериального ферментативного превращения глюкозы в тканях и межтканевой жидкости. Выделенные аэробные и анаэробные микроорганизмы отличаются высокой резистентностью к большинству традиционно используемых антибиотиков.