 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 6 глава
|
|
|
|
а. Побочные эффекты: повышение автоматизма СА-узла и повышение проводимости импульса через АВ-узел обуславливает осторожность исполльзования репарата у пациентов с фибрилляцией предсердий или тахиаритмиями.
б. Клиническое использование: в дозе 2-30 мкг/кг/мин с инотропной целью у пациентов со сниженной сократимостью миокарда.
11. Изопротеренол - неселективный b-агонист. Повышает ЧСС и сократимость сердца, тогда как ОПСС, следовательно, постнагрузка снижаются.
а. Побочные эффекты: повышение потребности миокарда О2 из-за усление сократимости и ЧСС, тогда как снабжение О2 миокарда м.б сниженным из-за снижения диастолического АД и вазодилятации (снижение коронарного перфузионного давления), так что у чувствительных пациентов может возникать шемия миокарда. Повышение сердечного выброса может усиливать кроовоснабжение невитальных тканей, как например скелетные мышцы.
б. Клиничемкое использование: в дозе 1-5 мкг/мин для лечения сердечной недостаточности с связи с брадикардией, астмой, легочной гипертензией. Он действует как химический пейсмекер при наличии полного сердечного блока.
12. Комбинированная терапия используется для максимального инотропного и минимального вазоконстрикторного эффектов. еобходим инвазивный мониторинг.
а. Допамин + нитропруссид или нитроглицерин: повышают сердечный выброс больше, чем каждый по отдельности.
б. Допамин + добутамин: “направляют” сердечный выброс преимущественно в почки.
в. Норадренали + фентоламин: 250 мл расвора с НА (4 мг) + фентоламин (5-10 мг) обуславливает макстимальному провлению b-эффекта НА и снижает его a-эффект.
13. Ритодрин - преимущественно b2-агонист, используется при преждевременных родах (токолитик). Побочные эффекты - гипергликемия гипокалиемия, тахикардия. У некоторых пациентов тахикардия м.б достаточной, чтобы вызвать отек легких.
|
|
|
14. Неадренергические симпатомиметичческие препараты:
а. Аминофиллин в однократной дозе 5 мг/кг в/в медленно или в/в инфузии (0,5-1,0 мг/кг/час) вызывает бронхолитический эффект и повышает сердечный выброс. Действует, ингибируя фосфодиэстеразу + антиаденозиновый эффект. Сердечные аритмии опасны, особенно во врем общей анестезии галотаном.
б. Амринон в однократной дозе в/в 0,75 мг/кг в течение 2-3 мин, после чего - инфузяи в дозе 5-10 мкг/к/мин. Амринон - ингибитор фосфодиэстеразы. Усиливает сердечный выброс вследствие положительного инотропного эффекта, вазодилятации, снижения ОПСС.
в. Глюкагон в однократной в/в дозе 50 мкг/кг, после чего в/в инфузия 5 мкг/кг/мин повышает сердечный выброс без риска аритмий серда, даже при наличии интоксикации сердечными гликозидами. Побочные эффекты: тошнота, рвота, гипер- и гипогликемия.
г. Дигоксин используется для лечения сердечной недостаточности и суправентрикулярных аритмий, как например мерцание предсердий. Терапевтический эффект наступает в течение 10 мин после в/в введения в дозе 0,25 -1 мг для взрослых. Симптомы дигиталисной интоксикации (аритмии сердца, расстройства ЖКТ) должны учитыаться при предоперационной подготовке. Дигиталисная интоксикация усиливается при гипокалиемии или введении препаратов Са. Ятрогенной гипервентиляции легких с сопутствующей гипокалиемией следует избегать во время анестезии. Большинство врачей рекомендует назначать дигиталис периоперативно, особенно при назначении ихс целью контроля ЧСС. Профилактическое дооперационное назначение дигиталиса спорно, но может осуществляться у пожилых пациентов, подлежащих торакальной операции.
Д. a-антагонисты вызывают ортостатическую гипотензию, тахикардию и миоз.
|
|
|
1. Фентоламин: неселективный и конкурентный антагонист a1 и a2-рецепторов; обычно назначается в/в в дозе 2-5 мг пока не будет достигнуто адекватное снижение АД. Тахикардия отражает продолжающееся освобождение из пресинапсов НА при a2-блокаде.
2. Празозин - селективный постсинаптический a1-антагонист, не влияющий на механизм освободения НА, т.к. сохраняется a2-активность. Препарат полезен для предоперационного использования у пациентов с феохромацитомой.
Е. b-антагонисты обладают различными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Таб. 13-5.
| Таб. 13-5 Фармакокинетика b-антагонистов. | |||||||
| b-селек-тивность | Мембра-ностабил. акт-ть | Вн. симпатомим. акт-ть | Т 1/2 (час) | Раствор-ть в липидах | Пути элиминации | ||
| Пропранолол | + | 3-4 | +++ | Печень | |||
| Надолол | 14-24 | Почки | |||||
| Тимолол | 4-5 | + | Печень/почки | ||||
| Пиндолол | + | ++ | 3-4 | + | Печень/почки | ||
| Эсмолол | ++ | 0,16 | ? | Плазм. эстераза | |||
| Ацетабулол | + | + | + | 3-4 | Печень | ||
| Атенолол | ++ | 6-9 | Почки | ||||
| Метопролол | ++ | 3-4 | + | Печень |
1. Побочные эффекты: сердечный блок, усиление сердечной недостаточности, бронхоспазм, вазоконстрикция (коронары), ингибирование освобождения инсулина. Избыточная активность СНС (гипертензия, стенокардия) часто возникает при отмене препаратов, отражая избыточную регуляцию b=рецепторов вследствие хроничесмкой супрессии активности агонистов.
2. b1-селективные (кардиоселективные) более безопасны в лечении пациентов с обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом или заболеваниям перифернических сосудов, т.к. b2-эффекты (бронхо- и вазодилятация) сохраняются. Клиническое значение мембраностабилизирующей активности (местноанестезирующий эффект на кардиомиоциты в высоких дозах) или внутренней симпатомиметической активности (частичная b-миметическая активность в низких дозах) не документировано.
3. Пропранолол - неселективный b-антагонист, который м.б. назначен в однократной в/в дозе 0,1-0,5 мг (максимум 2 мг) для снижения ЧСС во время анестезии. Суммация отрицательного инотропного эффекта с ингаляционными или инъекционными анестетиками вероятна, но но составляет значимой клинической проблемы.
|
|
|
4. Тимолол назначается местно для лечения глаукомы. М.б. значительная абсорбция его, вызывающая брадикардию и гипотензию, которые м.б. резистентны к введению атропина.
5. Эсмолол - кародиолселективный b1-антагонист, назначается в однократной дозе в/в 1 мг/кг, или инфузией 150-300 мкг/кг/мин, вызывает быстрое и кратковременное снижение ЧСС и АД. Его особенность - быстрый гидролиз плазменной холинэстеразой, обеспечивающий точный контроль за эффектм препарата во время постоянной инфузии.
Ж. Смешанные антагонисты. Лабеталол вызывает селективный a1 и неселективный b-антагонистический эффект. Назначенный в однократной в/в дозе 0,05-0,15 мг/кг в течение 2 минут, препарат полезен для купирования избыточного подъема АД и ЧСС в ответ на болевую стимуляцию во время общей анестезии. Хотя меньшее по значимости, чем у b-антагонистов, усиление сердечной недостаточности или бронхоспазма, может иметь место при назначении лабеталола.
V. Блокаторы кальциевых каналов (БКК).
Эти препараты связываются с клеточными мембранами, взаимодействуя с движением Са внутрь клетки через специфические каналы. Эти каналы обозначаются как медленные каналы, т.к. их переход между состоянми покоя, активации и инактивации намного медленне по сравнению с быстрыми натриевыми каналами.
А. БКК - гетерогенная группа лекарств с различной структурой, электрофизиологическими и фармакологическими качествами. Эти препараты - самые подходящие для купирования суправентрикулярных тахиаритмий и спазма коронаров. Таб. 13-6.
| Таб. 13-6. Сравнительные эффекты БКК. | |||
| Верапамил | Нифедипин | Дилтиазем | |
| Доза: в/в (мкг/кг) | 75-100 | 5-15 | 75-150 |
| per os (мг каждые 8 часов) | 80-160 | 10-20 | 60-90 |
| Отрицательный инотропизм | + | 0/+ | |
| Отрицательный хронотропизм | + | 0/+ | |
| Отрицательный дромотропизм | ++++ | +++ | |
| Коронародилятация | ++ | ++++ | +++ |
| Системная вазодилятация | ++ | ++++ | ++ |
| Бронходилятация | 0/+ | 0/+ | |
| Время полуэлиминации (час) | 2-7 | 4-5 | |
| Путь элиминации | Почки | Почки | Печень |
Б. Верапамил - препарат выбора при купировании суправентрикыхярной аритмиях, а так же эффективен для снижения ЧСС у больных с фибрилляцией и мерцанием предсердий. Имеет место дозозависимое повышение интервала PR и задержка проведения через АВ-узел. Осторожность должна соблюдаться при лечении пациентов с синдромом WPW, т.к. препарат может повысить скорость проведения через дополнительный тракт.. При комбинации с пропранололом и дигиталисом может вызвать избыточную брадикардию. В отличие от b-антагонистов он не повышает сопротивление дыхательных путейу больных с обструктивными легочными заболеваниями.
|
|
|
В. Нифедипин более эффективен, чем нитроглицерин для лечения стенокардии из-за коронароспазма. Вазодилятация приводит к компенсаторной тахикардии и сердечный выброс может повыситься как результат снижения постнагрузки. Сублингвальное назначение нифедипина полезно во время анестезии, когда есть риск ишемии миокарда вследствие гипертензии.
Г. Дилтиазем - эффективный коронародилятатор, но слабый периферический вазодилятатор; часто вызывает брадикардию.
Д. БКК могут усилить кардиодепрессивный эффект летучих анестетиков, которые также могут взаимодействовать с Са-каналами. Опиоиды не влияют на эффекты БКК. БКК усиливают эффекты как деполяризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов в той же степени, что и мициновые антибиотики.
VI. Симпатолитики.
Эти препараты блокируют симпатическую нервную систему (СНС) или освобождение норадреналина (НА) из пресинапсов, что ведет к антигипертензивному эффекту. Эти препараты также снижают потребности в анестетиках.
А. Альфа-метилдофа. Метаболит, освобождающийся из пресинаптических пузырьков, ингибирует освобождение НА путем стимуляции a2-рецепторов пресинаптической мембраны.
Б. Клонидин. Стимуляция a2-рецепторов вазомоторного центра продолговатого мозга снижает активность СНС и усиливает тонус вагуса.
1. Побочные эффекты. Седация, брадикардия и высыхание слизистых - наиболее частые. Рензкая отмена клонидина перед операцией может привести к гипертензии. Эта гипертнезия может проявляться во время анестезии внезапно, но чаще задерживается на период до 18 часов. Гипертензия наиболее часта у пациентов, получавших препарат в дозе более 1,2 мг/день. Транседрмальное назначение клонидина - альтернатива орального пути приема, т.к. в/в назначение неприемлимо. Жизнеугрожающая гипертензия может лечиться нитропруссидом.
2. Клиническое использование. В добавление к своему антигипертензивныму эффекту, клонидин, назначеный до операции, ослабляет рефлекторный ответ СНС в ответ на прямую ларингоскопию или хирургическую стимуляцию и значительно снижает потребности в летучих анестетиках и опиоидах (40% и более). Введенный в эпидуральное или субарахноидальное пространство, он вызывает анальгезию, которая может сопровождаться седацией и брадикардией, но не угнетением вентиляции. Более селективные a2-агонисты назначались животным для вызывания дозозависимого и стереоспецифического (рецепторный механизм) снижения потребностей в анестетиках (минимальная альвеолярная концентрация - МАК).
|
|
|
VII. Вазодилятаторы
Эти препараты снижают АД за счет дозозависимого действия на сосудистую гладкую мускулатуру, независимо от a и b-рецепторов (таб. 13-7). Препараты ячасто вызывают барорецепторо-опосредованное повышение ЧСС. Комбинация с b-антагонистами (в/в пропранолол или эсмолол) м.б. необходимо для предотвращения рефлекторной тахикардии (поддержание ЧСС < 100/мин).
| Таб. 13-7. Дозы и места действия вазодилятаторов | |||||
| Доза болюс | Постоянная инфузия | Место действия | Эффект ч/з: | Длительность | |
| Гидралазин | 5-10 мг | Артерии | 15-20 мин | 4-6 час | |
| Нитропруссид | 50-100 мкг | 0,25-5 мкг/кг/мин (50 мг/250 мл) | Артерии и вены | 1-2 мин | 2-5 мин |
| Нитроглицерин | 0,25-3 мкг/кг/мин (50 мг/250 мл) | Вены и артерии | 2-5 мин | 3-5 мин | |
| Диазоксид | 3-5 мкг | Артерии | 3-5 мин | 5-12 час | |
| Триметафан | 10-20 мкг/кг/мин (500 мг/250 мл) | Ганглии | 1 мин | 2-4 мин |
А. Гидралазин в дозе 5-10 мг назначается в/в каждые 10-20 мин для контроля периоперативной гипертензии.
Б. Нитропруссид назначается в виде в/в инфузии (стартовая доза 0,25-0,5 мкг/кг/мин) с использованием инфузомата и мониторинга АД. Доза повышается медленно, что необходимо для купирования гипертензи или осуществления контролируемой гипотензии. Редко более 3-5 мкг/кг/мин требуется у анестезированных больных. Острая гипертензия может лечиться однократной в/в дозой 50-100 мкг.
1. Гипотензивный эффект препарата отражает прямую релаксацию артериальной и венозной мускулатуры, что снижает пред- и постнагрузку. Этот эффект потенциируется летучими анестетиками и крвоопотерей.
2. Побочные эффекты. Железо в составе нитропруссида взаимодействует с сульфгидрильными группами эритроцитов и высвобождает цианид, который в печени превращается в тиоцианат. Высокие дозы нитропруссида (> 10 мкг/кг/мин) могут приводить к отравлению цианидом. Нет данных, что болезни почек или печени повышали вероятность отравления цианидом.
а. Диагноз: тахифилаксия, повышение РvО2, метаболический ацидоз сигнализируют о развитии отравления цианидом (цианид блокирует цитохром-оксидазу, вызыая гипоксию тканей). Немедленно отключайте инфузию нитропруссида.
б. Лечение. Тиосульфат натрия (150 мг/кг в 50 мл воды) в/в в течение 15 мин ускоряет переход цианида в тиоцианат.
В. Нитроглицерин в постоянной инфузиии 0,25-3 мкг/кг/мин для лечения ишемии миокарда. Его преимущественнное действие венулы вызывает повышение емкости венозного русла и снижение венозного возврата. Лечение гипертензии нитроглицерином менее выгодно, чем нитропруссидом, учитывая минимальный эффект нитроглицерина на артериолы. В отличие от нитропруссида, препарат не не несет в себе риск отравления цианидом. По этой причине он м.б. предпочтительнее для купирования гипертензии при преэклампсии (цианид может проникать через плаценту).
Г. Диазоксид в однократной в/в дозе 3-5 мг/кг в течение 5 минут для купирования внезапной гипертензии. Он оказывает большее действие на резистентные, чем на емкостные сосуды, поэтому он снижает постнагрузку, почти не влияя на преднагрузку. Возможность титровать АД, как это делается при назначении нитропруссида, невозможно при использовании диазоксида.
Глава 14.
Неопиоидные в/в анестетики
М.б. использованы в/в болюсно или в виде продленной инфузии для индукции или для полного или частичного поддержания анестезии. Таб. 14-1.
| Таб. 14-1. Дозы неопиоидных препаратов в/в для анестезии | ||
| Болюсно | Постоянная инфузия | |
| Барбитураты: | ||
| Тиопентал | 3-5 мг/кг | |
| Тиамилал | 3-5 мг/кг | |
| Метогекситал | 1-1,5 мг/кг | 0,1-0,3 мг/кг/мин |
| Бенздиазепины: | ||
| Диазепам | 0,3-0,5 мг/кг | |
| Мидазолам | 0,1-0,2 мг/кг | 2-5 мкг/кг/мин |
| Этомидат | 0,2-0,3 мг/кг | |
| Кетамин | 1-2 мг/кг | |
| Пропофол | 1,5-2,5 мг/кг | 0,1 мг/кг/мин |
I. Химия и формулы.
А. Барбитураты: их растворы щелочные (рН 10-11), смешивание с кислыми расворами (Рингер-лактат, др. препараты) приводит к преципитации барбитуратов как свободных кислот.
Б. Диазепам - водонерастворим. Растворы его содержат пропиленгликоль и преципитиру.тся при смешивании с растворами др. препаратов.
В. Мидазолам - водорастворим (рН 3,5) и смешивается с др. растворами.
Г. Этомидат (с пропиленгликолем), кетамин (рн 3.5-5) пропофол не должны смешиваться с др. препаратами.
II. Structure-activity relationships.
Structure-activity relationships описывает, какие модификации химической структуры прототипического лекарствавоздействуют на физико-химические свойства дериватов.
А. Замещение атома кислорода в позиции 2 барбитуровой кислоты атомом серы образует тиобарбитураты (тиопентатл, тиомилал), действие которых быстрее и короче, чем их соответсвующие аналоги-оксибарбитураты (пентобарбитал, секобарбитал). Метилирований в первом положении барбитуровой кислоты образует метогекситал с более быстрым и более коротким действием и более частыми возбуждающими побочными эффектами.
Б. Раскрытое имидазольное кольцо позволяем мидазоламу быть водорастворимым и стабильным в кислом водном растворе, несмотря на липофильность при физиологическом рН.
В. Фармакологическая активность м.б. ограничена + или - -стереоизомерами, что определяетя присутствием 1 или более атомов углерода с ассиметричным центром.
III. Механизмы действия.
Механизмы действия неопиоидных индукционных препаратов неизвестны, но предполагается действие на клеточные мембраны (биофизическая теория) или взаимодействие с нейротрансмиттерами (трансмиттерная теортия).
А. Изменение ГАМК-эргической передачи может быть важным в действии барбитуратов, бенздиазепинов и этомидата. ГАМК - тормозной медиатор (нейротрансмитер), активация постсинаптических ГАМК-рецепторов повышает ток ионов хлора через каналы, приводя к гиперполяризации (торможению) постсинаптического нейрона. Барбитураты действуют на рецептор, котрый снижает скорость диссоциации ГАМК из ее рецепторов, что удлинняет ГАМК-активированное длительность открытия хлоридных каналов. Бенздиазепины взаимодействуют с рецепторами, которые облегчают действие ГАМК на свои рецепторы. Этомидат повышает число доступных ГАМК-рецепторов.
Б. Кетамин может взаимодействовать с мускарновыми рецепторами ЦНС как антагонист и опиоидными рецепторами как агонист (анальгезия при воздействии на мю-рецепторы и дисфория - при действии на сигма-рецепторы).
В. Флумазенил - специфический антагонист бенздиазепиновых рецепторов, тогда как физостигмин - неспецифический кортикальный стимулятор.
IV. Фармакокинетика (Таб. 14-2).
| Таб. 14-2. Фармакокинетика неопиоидных в/в анестетиков | |||||
| Объем распределения (л/кг) | Клиренс (мл/кг/мин) | Время полуэлиминации (час) | Экстракция печенью | Связь с белками (%) | |
| Тиопентал | 2,3 | 3,4 | 11.4 | 0,15 | |
| Метогекситал | 2,2 | 10,9 | 3,9 | 0,5 | |
| Диазепам | 1,1 | 0,4 | 46,6 | 0,03 | |
| Мидазолам | 1,1 | 7,5 | 2,7 | 0,51 | |
| Этомидат | 2,5 | 17,9 | 2,9 | 0,9 | |
| Кетамин | 3,1 | 19,1 | 3,1 | 0,9 | |
| Пропофол | 2,8 | 59,4 | 0,9 | 0,9 |
А. Гипнотическое действие стандартной индукционной дозы определяется перераспределением в неактивные места тканей; следовательно, концентрация в активных рецепторых участках снижается.
Б. Клиренс оказывает доминируещее влияние на плазменную концентрацию препарата в отличие от времени полуэлиминации только после окончания быстрого снижения плазменной концентрации, характеризующего фазу перераспределения.
1. Печеночный клиренс метогекситала намного выше, чем у тиопентала, обуславливая более короткое действие, если назначаются повторные дозы.
2. Быстрый клиренс пропофола облегчает его использование в виде постоянной инфузии для частичного или полного поддержания анестезии.
В. Время полуэлиминации (Т1/2) прямо зависит от объема распределения и обратно - от клиренса. Широкий разброс значений Т1/2 неопиоидных анестетиков отражает различия в клиренсе.
Г. Перераспределение (в противоположность клиренсу) в окончании эффекта препарата становится более значимым, когда неактивны участки тканей для перераспределения насыщаются однократной большой дозой, повоторными дозами или постоянной инфузией.
Д. Летучие анестетики и фармакокинетика.
1. Снижение печеночного кровотока или метаболизма, продуцируемое летучими анестетиками, может задержать клиренс и удлиннить Т1/2 больших или повторных доз неопиоидных препаратов, особенно тех, которые большей частью зависят от экстракции с печенью (метогекситал, этомидат, кетамин).
2. Неспецифическая стимуляция ферментов, метаболизирующих препараты, летучими анестетиками не ускоряет клиренс индукционных препаратов.
Е Возраст и фармакокинетика. Пожилые пациенты требуют более низких индукционных доз неопиоидных препаратов, что может отражать сниженный пассаж препаратов в периферические пространства или сниженное распределение сердечного выброса в элиминирующие органы.
V. Эффекты на системы органов.
А. ЦНС. Клинически желательные эффекты, кроме угнетения сознания включают снижение церебрального кровотока, церебральных метаболических потребностей в кислороде (CMRO2), и в/черепного давления (ВЧД), а также характер сна на ЭЭГ. Многие из этих эффектов желательны в ведении пациентов с в/черепной патологией и повышенным ВЧД. (Таб. 14-3).
| Таб. 14-3. Эффекты неопиоидных препаратов на ЦНС | |||
| Церебральный кровоток | CMRO2 | Внутричерепное давление | |
| Тиопентал | - - | - - | - - |
| Метогекситал | - - | - - | - - |
| Диазепам | - | - | - |
| Мидазолам | - | - | - |
| Этомидат | - - | - - | - - |
| Кетамин | ++ | ++ | ++ |
| Пропофол | - - | - - | - - |
1. Тиопентал и этомидат могут вызывать максимальное снижение CMRO2 (изменения ЭЭГ), что, как полагают, лежит в основе лекарственно-индуцированной защите мозга. Аналогичный эффект на ЭЭГ, вызванный большими дозами метогекситала, не рекомендуется, т.к. могут возникнуть рефрактерные пост-лекарственные судороги.
2. Тиопентал в низких дозах не действует на соматосенсорные вызвынные потенциалы. Этомидат может вызвать измения волн, имитирующие ишемию.
3. Кетамин повышает церебральный кровоток и не подходит для назначения пациентом с риском повышенного ВЧД.
Б. Респираторные эффекты. Угнетение вентиляции характерно для всех этих препаратов. различия проявляются при использовании этих препаратов как седативных или гипнотиков у пациентов на спонтанном дыхании. Таб. 14-4.
| Таб. 14-4. Влияние неопиодидных препаратов на вентиляцию | ||
| Угнетение вентиляции | Сопротивление дыхательных путей | |
| Тиопентал | ++ | |
| Метогекситал | ++ | |
| Диазепам | + | |
| Мидазолам | + | |
| Этомидат | + | |
| Кетамин | - - | |
| Пропофол | ++ |
1. Апноэ может быть после в/в назначения неопиоидных индукционных препаратов. По этой причине д.б. приготовлено оборудование для вспомогательной вентиляции легких.
2. Сопротивление дыхательных путей у легко анестезированных пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей (астма, курение) может привести к бронхоспазму. Неправильно приписывать этот эффект повышенной чувствительности дыхательных путей, вызываемой тиопенталом.
3. Метогекситал сопровождается большей частотой икоты и кашля по сравнению с др. неопиоидными препаратами.
4. Предшествующее назначение опиоидов, как например в премедикации, усиливает угнетающее влияние на вентиляциюнеопиоидных препаратов.
5. Кетамин сопровождается повышенной секрецией дыхательных путей, и его симпатомиметические эффекты, как полагают, ответственны за бронходилятацию (могут облегчить бронхоспазм у астматиков).
В. Кардиоваскулярные эффекты.
Все неопиоидные препараты оказывают угнетающее или стимулирущее действие на ССС. (Таб. 13-5).
| Таб. 14-5. Эффекты неопиодных препаратов на ССС. | |||||
| Среднее АД | ЧСС | Сердечный выброс | ОПСС | Венодилятация | |
| Тиопентал | - | + | - | 0/+ | + |
| Метогекситал | - | ++ | - | ? | + |
| Диазепам | 0/- | -/+ | -/+ | + | |
| Мидазолам | 0/- | -/+ | 0/- | 0/- | + |
| Этомидат | |||||
| Кетамин | ++ | ++ | + | + | |
| Пропофол | - | + | - | + |
1. Гиповолемия усиливает гипотензивные эффекты барбитуратов, бенздиазепинов и пропофола.
2. Кетамин вызывает центральный стимулирующий эффект на симпатическую нервную систему, повышая АД, ЧСС и сократимость миокарда. Этот эффект снижается при сопутствующем назначении барбитуратов, бенздиазепинов, ингаляционных анестетиков) и м.б. усиливаться панкуронием.
а. Повышенная потребность миокарда в кислороде, вызываемое кетамином, нежелательно у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов.
б. У пациентов в критическом состоянии, вегетативная нервная система м.б.. угнетена, и кетамин может вызвать депрессию ССС.
в. Кетамин м.б. предпочтительнее для в/в индукции анестезии(1-2 мг/кг) у гиповолемичных пациентов или при наличии сердечной недостаточности, т.к. это единственный индукционный агент, стимулирующий ССС.
3. Этомидат (0,2-0,3 мг/кг в/в) вызывает минимальное вредное влияние на ССС по сравнению с др. неопиоидными препаратами. Он м.б. альтернативой кетамину при индукции анестезии у гиповолемичных пациентов.
4. Бенздиазепины назначаются в/в для индукции анестезии (диазепам 0,3-0,5 мг/кг; мидазолам 0,1-0,2 мг/кг) оказывают умеренное угнетающее влияние на сердце и ОПСС. Опиоиды могут усиливать вазодилятирующий эффект бенздиазепинов.
5. Барбитураты (тиопентал, 3-5 мг/кг; метогекситал, 1-1,5 мг/кг) оказывают на СС более сильное влияние, чем бенздиазепины, если назначаются в/в для индукции анестезии. Главный эффект тиопентала - снижение сердечного выброса. (Таб. 14-6).
| Таб.14-6. Механизм индуцированного барбитуратами снижения сердечного выброса. |
| Снижение венозного возврата Прямая депрессия миокарда Снижение симпатической импульсации из ЦНС. |
а. Рефлекторная барорецепторная активность вероятно ответственна за повышение ЧСС в ответ на тиопентал-индуцированное снижение сердечного выброса и АД. Угнетающий эффект на миокард тиопентала усиливается, когда барорефлекс ослабляется летучими анестетиками или b-антагонистами.
|
|
|
