 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 8 глава
|
|
|
|
2. Сравнение эффектов ингаляционных анестетиков на различные органы и с/с базируется на оценке эквивалентных по силе МАК каждого препарата. (Таб. 16-4).
| Таб. 16-4. МАК ингаляционных анестетиков | ||
| МАК | МАК с 60% N2O | |
| Закись азота | 104% | |
| Галотан | 0,77% | 0,29% |
| Энфлюран | 1,7% | 0,6% |
| Изофлюран | 1,15% | 0,5% |
3. Различные физиологические и фармакологические факторы изменяют МАК. (Таб.16-5).
| Таб. 16-5. Факторы, изменяющие МАК. |
| Снижающие МАК: С возрастом Гипотермия Др. депрессанты ЦНС (опиоиды, бенздиазепины) Снижение медиаторов в ЦНС (антигипертензивные) Острая интоксикация этанолом a2-агонисты (клонидин) Беременность Повышающие МАК: Гипертермия Хр. прием алкоголя Повышение уровня медиаторов в ЦНС (ингибиторы МАО) Не изменяющие МАК: Длительность анестезии Женщины РаСО2 21-95 мм Hg. |
II. Эффекты ингаляционных анестетиков на органы и с/с.
А. ЦНС.
1. Летучие анестетики вызывают специфическое и дозо-зависимое повышение церебрального тока крови (ЦТК) вследствие их вазодилятирующего действия на сосуды мозга. (Фиг. 16-2)
а. Закись азота - церебральный вазодилятатор, но его умеренная сила как анестетика связана с только умеренным повышением ЦТК.
б. Повышение ЦТК вызывается летучими анестетиками, что со временем нормализуется. Н-р, ЦТК нормализуется после 2 часов применения галотана.
2. Летучие анестетики снижают церебральные метаболические потребности в кислороде (CMRO2), особенно изофлюран (снижение ЭЭГ около 2 МАК). ЦТК, при котором возникают признаки ишемии на ЭЭГ ниже при использовании изофлюрана, чем при использовании галотана, свидетельствуя о возможном церебропротективном действии изофлюрана. Изофлюран сопровождается лучшим отношением между CMRO2 и ЦТК, возможно из-за меньшего повышения ЦТК.
|
|
|
3. У пациентов со сниженным в/черепной растяжимостью лекарственно-индуцированная повышение ЦТК вызывает параллельное повышение ЦТК и ВЧД. Летучие анестетики могут изменять продукцию и реабсорбцию ликвора, но, как и ЦТК, эти эффекты нивелируются со временем. При наличии умеренной гипокапнии изофлюран менее вероятно вызовет потенциально опасное повышение ВЧД по сравнению с галотаном и энфлюраном.
4. Энфлюран вызывает дозо-зависимую спайковую активность на ЭЭГ, которая усиливается гипокапнией.
5. Летучие анестетики и закись азота вызывают снижение амплитуды и повышение скрытого состояния кортикального компонента соматосенсорных вызванных потенциалов.
Б. Респираторная система.
1. Вентиляторные объемы и частота дыхания.
Летучие анестетики вызывают специфическое и дозо-зависимое угнетение вентиляции, что проявляется повышением РаСО2. (Фиг. 16-3)
а. Снижение дыхательного объема (ДО) - полностью не компенсируется повышением частоты дыхания (ЧД) (быстрое, поверхностное дыхание характеризует анестетическое состояние), так что альвеолярная вентиляции снижается.
б. Добавление закиси азота к летучему анестетику приводит к меньшему подъему РаСО2 при той же общей МАК, как при использовании только летучего анестетика.
2. Эффекты на межреберные мышцы и диафрагму.
паралич межреберных мышц при повышении дозы приводит к характерному изменению дыхания (западение гр. клетки и протрузия живота вследствие опускания диафрагмы при вдохе) при глубокой анестезии.
3. Химический контроль дыхания.
Летучие анестетики вызывают дозо-зависимое снижение вентиляционного ответа на СО2, тогда как даже субанестетические концентрации (0,1 МАК) этих препаратов блокируют вентиляционный ответ на гипоксемию. Отсутствие гиперпноэ во время артериальной анестезии приводит к тому, что обычные клинические признаки гипоксии не могут быть надежными во время анестезии.
|
|
|
а. Вспомогательная вентиляция легких для выведение повышенного СО2 имеет ограниченную ценность, т.к. апноэ возникает при снижении РаСО2 5 мм Hg.
б. Хирургическая стимуляция значимо повышает вентиляцию, снижая РаСо2 на 5 мм Hg.
4. Просвет дыхательных путей.
Летучие анестетики одинаково эффективны в снижении сопротивления дыхательных путей, вызывая бронходилятацию. Все летучие анестетики одинаково эффективны у пациентов с астмой, хотя галотан м.б. предпочтительнее изофлюрана, т.к. последний имеет резкий запах, что может вызывать раздражение дыхательных путей.
5. Гипоксическая легочная вазоконстрикция. Летучие анестетики, назначаемые в клинических дозах, не снижают кроваток в плохо- или невентилируемых альвеолах.
В. ССС.
1. Гемодинамика: летучие анестетики вызывают дозо-зависимое специфическое снижение АД вследствие снижения сердечного выброса (галотан, энфлюран) или снижения ОПСС (изофлюран). (Фиг. 16-4 и 16-5)
а. Повышение ЧСС при назначении изофлюрана может отражать повышение активности барорецепторов в ответ на снижение АД.
б. Распределение сердечного выброса изменяется анестетиками. Повышается ЦТК (галотан), кровоток в скелетной мускулатуре (изофлюран) и коже, снижается в почках, печени и ЖКТ.
в. Добавление закиси азота к летучему анестетику приводить к меньшему снижению АД при одинаковой общей МАК.
г. Закись азота вызывает небольшой симпатомиметический эффект, проявляющийся повышением ОПСС и легочного сосудистого сопротивления. При добавлении высоких доз опиоидов закись азота может снизить АД и сердечный выброс.
2. Аритмии сердца, проводимость и взаимодействие лекарств.
Изофлюран и энфлюран меньше чем галотан вызывают аритмии сердца при наличии в плазме повышенного уровня адреналина. (Фиг. 16-6).
а. У детей адреналин-индуцированные аритмии развиваются реже.
б. Летучие анестетики оказывают прямое угнетающее действие на СА-узел. Проводимость сохраняется через нормальные пути лучше при использовании изофлюрана, чем при использовании энфлюрана и галотана.
в. Депрессия миокарда вызывается летучим анестетиками, может усиливаться при использовании БКК или b-антагонистов.
|
|
|
3. Коронарный кровоток.
Изофлюран может изменять отношение между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в О2 в большей степени, чем др. летучие анестетики. Индуцированная им вазодилятация интрамиокардиальных артериол, особенно при сниженном коронарном перфузионном давлении и критической анатомической локализации стеноза коронарной артерии может направить кровоток в непораженные области миокарда (феномен обкрадывания).
Г. Почечные эффекты главным образом отражают изменения почечного кровотока. Анестезия обычно снижает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез.
Д. Летучие анестетики оказывают миорелаксирующее действие, а также усиливают действие недеполяризующих релаксантов. Механизм потенциирования может включать десенсибилизацию постсинаптической мембраны или изменения мышечного кровотока. Наиболее выражен этот эффект у изофлюрана и энфлюрана, промежуточный у галотана и наименьший у закиси азота.
Е. Релаксация матки сопровождает применение всех летучих анестетиков и может способствовать снижению маточного кровотока при анестезии беременных. Ингаляционные препараты проникают через плаценту и оказывают аналогичное действие на плод.
Глава 17.
Метаболизм и токсичность ингаляционных анестетиков.
Ингаляционные анестетики (ИА) метаболизируются гл. образом в печени оксидазами. Окислительные реакции характеризуются гл. образом дегалогенизацией и О-деалкилированием. Метаболизм ИА значим для гепато -, нефротоксичности, мутагенности, тератогенности.
I. Метаболизм.
Исследования массового баланса (общее поступление - общее выведение) показывают большие цифры метаболизма, чем при исследовании, основанных на определении экскретируемых метаболитов. (Таб. 17-1)
| Таб. 17-1. Метаболизм ИА | |||
| Метаболизм (% абсорбированной дозы) | |||
| Массовый баланс | Метаболиты | ||
| Галотан | 50,2 | 11-25 | |
| Энфлюран | 8,5 | 2,4 | |
| Изофлюран | 0,2 | ||
А. Закись азота. Бактерии ЖКТ только малую часть (0,004%) абсорбированной закиси азота переводят в азот. Метаболизм закиси ингибируется антибиотиками и концентрацией О2 в ЖКТ > 10%.
|
|
|
Б. Галотан.
1. Окисленные метаболиты - бромид, хлорид, трифторуксусная кислота.
2. Восстановленные метаболиты - фторид и летучие продукты, образующиеся путями, из которых свободные радикалы и др. высокоактивные промежуточные метаболиты могут возникать. эти метаболиты могут связываться с макромолекулярными структурами клеток и вызывать их последующую деструкцию. Восстановительный метаболизм галотана рассматривается как причина острой гепатотоксичности галотана.
В. Энфлюран. Окисленные метаболиты - фторид, дифторметоксидифторуксусная кислота, фторхлоруксусная кислота. Дефторирование повышено у пациентов с ожирением, или получающих изониазид.
Г. Изофлюран минимально окисляется до фторида и трифторуксусной кислоты. С этим связано минимальная органная токсичность изофлюран.
II. Токсичность
Токсичность отражает прямое воздействие препарата или его метаболитов на печень, почки, репродуктивную с/с. Нет доказательств того, что все ИА действуют как мутагены или тератогены.
А. Галотан-ассоциированная дисфункция печени наиболее часто возникает после повторного назначения препарата женщинам ср. возраста с ожирением. Механизм этого мультифакториальный.(Таб. 17-2)
| Таб. 17-2. Возможные механизмы гепатотоксичности галотана. |
| Восстановительный метаболизм для реактивации промежуточных метаболитов, которые связываются ковалентно с гепатоцитами. Аллергические реакции (трифторацетилированные метаболиты вызывают синтез а/тел у генетически предрасположенных пациентов) Сниженный печеночный кровоток. |
Б. Фторид-индуцированная нефротоксичность характеризуется полиурией и невозможностью концентрировать мочу. Токсическое действие на почечные канальцы возникают особенно при плазменной концентрации > 50 мкмоль/л. (Таб. 17-3).
| Таб. 17-3. Фторид-индуцированная нефротоксичность. |
| Невозможность концентрировать мочу (нет ответа на АДГ) Полиурия Гипернатриемия Дегидратация Повышение осмолярности плазмы |
1. Экспозиция 2,5 МАК в течение часа приводит к концентрации фторида в сыворотке около 22 мкмоль/л.
2. Нет доказанного снижения почечных функций у пациентов с хр. почечной патологией, подлежащих операции и получающих энфлюран.
В. Репродуктивные эффекты.
Повышена частота спонтанных абортов у женщин - персонала операционных. Хотя не доказано, хр. контакт со следовыми концентрациями ИА, особенно закиси азота, часто рассматривается как причина (см. Гл.6). По этой причине, общая практика - отводить избыток газов из операционной. Несмотря на эту практику, нет данных, что это снижает частоту спонтанных абортов.
|
|
|
Г. Закись азота - уникальный среди всех ИА, т.к. блокирует метионин-синтетазу, окисляя атом кобальта витамина В12. Отсюда, взаимодействие с синтезом ДНК связано с развитием угнетения костного мозга и полинейропатии, что сходно с пернициозной анемией.
1. Следовые концентрации закиси азота не ингибируют активность метионин-синтетазы.
2. Закись азота и ИА вызывают дозо-зависимое угнетение хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов и последующего фагоцитоза, необходимых для воспалительного ответа на инфекцию. Однако нет данных, что ИА предрасполагают к бактериальной инфекции.
Глава 18.
Миорелаксанты.
Миорелаксанты - препараты, которые первично и специфически нарушают нервно-мышечную передачу.
I. Клинические требования к миорелаксантам.
МР - не анестетики и не д.б. использованы для маскировки движений скелетных мышц у неадекватно анестезированного пациента. Правильно назначенные, МР обеспечивают безопасность пациента и оптимизируют хирургическое состояние. Решение об использовании МР как части общей анестезии базируется на основании многих факторов (Таб. 18-1).
| Таб. 18-1. Факторы, которые влияют на включение МР как части общей анестезии |
| Хирургические процедуры: Анатомическая локализация Положение пациента Техника анестезии: Ингаляционная в противовес инъекционной Поддержание дыхательных путей (маска в противовес интубации) Поддержание вентиляции (спонтанное против управляемого) Факторы пациента: Вес тела ASA-физиологический статус Возраст. |
II. Физиология нейромышечной передачи.
А. Процесс сокращения скелетной мышцы начинается из нейромышечного соединения (НМС) с освобождения ацетилхолина (АХ). Анатомически НМС - синапс между пресинаптической мембраной окончания мотонейрона и постсинаптической мембраной скелетного мышечного волокна.(Фиг. 18-1).
Б. Доступность АХ. Места для освобождения АХ из нервных терминалей возникают в проекции нервной мембраны в непосредственной близости от постсинаптической мембраны, что обеспечивает быструю активацию рецептора. Активация постсинаптической мембраны требует одновременной оккупации 2 рецепторных a - субъединиц ацетилхолином.
В. АХ гидролизуется антихолинэстеразой (АХЭ) до холина (используется для синтеза нового АХ) и ацетата.
Г. Мышечное сокращение возникает, когда АХ-индуцированные изменения трансмембранной клеточной проницаемости приводит к движению натрия в клетку, достаточного для деполяризации и вызывания потенциала действия. Распространение потенциала действия инициирует освобождение Са из саркоплазматического ретикулюма в саркоплазму, где активация миозинового АТФ (АТФ-аза) ведет к сопряжению напряжения-сокращения в миофиламентах.
III. Нейромышечные блокирующие препараты.
Нейромышечные блокирующие препараты классифицируются на деполяризующие и недополяризующие в зависимости от их эффектов на НМС (Таб. 18-2).
| Таб. 18-2. Классификация миорелаксантов. |
| Деполяризующие: Сукцинилхолин Недеполяризующие: Длительно-действующие: д-Тубокурарин Метокурин Панкуроний Пипекурониум * Доксакурониум * Промежуточной длительности действия: Атракуриум Векурониум Мивакуриум * * - не одобрены для клинического использования в США. |
А. Деполяризующие. Сукцинилхолин (СХ) - прототипический деполяризующий миорелаксант, содержащий 2 молекулы АХ, соединенные вместе. Он имитирует эффекты АХ, формируя сильную связь с a-субъединицами постсинаптической мембраны. Возникшая персистирующая деполяризация вследствие поддержания открытыми трансмембранных каналов предотвращает распространение потенциала действия и вызывает паралич скелетных мышц.
1. Мониторинг деполяризующего блока (см. Гл. 8). СХ вызывает особенности, характеризуемые как 1-я фаза деполяризующего блока (Таб. 18-3).
| Таб. 18-3. Характеристика 1 фазы деполяризующего блока |
| Снижается высота сокращения Отсутствие тетанического увядания Одинаковое снижение всех сокращений в train-of-four.(отношение > 0,7) Отсутствие посттетанического облегчения Фасцикуляции (несинхронные сокращения скелетных мышц как результат генерализованной деполяризации). Антагонизм с недеполяризующими МР Усиливается ингибиторами АХЭ |
а. Тетанус. Постоянная электрическая стимуляция в течение 5 секунд с частотой 50 Гц - сильный стимул для освобождения АХ в НМС. Подтвержденный ответ тетануса есть, когда train-of-four (TOF) отношение > 0,7.
б. Train-of-four. 4 импульса по 2 Гц каждые 5 секунд использует концепцию, что АХ истощается стимуляцией. Только 4 стимула необходимы, т.к. дополнительная стимуляция снижает дальнейшее освобождение АХ. TOF отношение > 0,7 (отношение высоты 4-го сокращения к 1-му сокращению) коррелирует с возвратом ответа для контроля (?).
в. Посттетаническое облегчение. В конце тетануса имеется повышение доступности АХ, так что последующее сокращение м.б. транзиторно повышенным.
2. Метаболизм СХ.
Плазменная холинэстераза (ПХЭ) имеет огромной способностью для гидролиза СХ в плазме до относительно неактивных метаболитов, сукцинилмонохолина (1/20-1/80 по силе слабее СХ) и холина. Гидролиз СХ в плазме ограничивает небольшую фракцию начальной в/в дозы, которая проникает в НМС.
а. СХ в в/в дозе 0,5-1, мг/кг оказывает быстрое (через 30-60 сек) и короткое (5-10 мин) действие.
б. Длительность блока определяется начальной дозой СХ, которая, избегая ПХЭ, проникает в НМС.
в. Низкая активность ПХЭ сопровождает цирроз печени, беременность, первые 6 мес жизни, применение всех антихолинэстеразных средств.
г. Атипичный фермент ПХЭ генетически детерминирован, что замедляет гидролиз СХ у гетерозигот. У гомозигот гидролиз близок к нулю. Такие больные зависят от скорости клубочковой фильтрации СХ, поэтому у них длительность действия СХ > 120 мин после интубационной дозы.
3. Фаза-2 блока характеризуется увяданием тетануса или TOF стимуляции, как и посттетанического облегчения в ответе на единичный стимул. Механизм фазы-2 неопределенный, но может отражать частичную окклюзию Na-каналов, переводящей их к невозбудимости (десенситизации) позже обычной продолжительности связи СХ с рецепторами.
4. Двойной блок развивается при одновременном обоих фаз блока во время или после назначения СХ. Признаки развития двойного блока - развитие тахифилаксии во время продленной инфузии СХ.
5. Автономные эффекты. СХ имитирует действие АХ в автономных ганглиях (повышение АД и ЧСС) и постганглионарных холинэргических нервных окончаниях в сердце (брадикардия, особенно у детей). Атропин, назначенный в/в, часто рекомендуется перед назначением СХ детям или младенцам для предотвращения или ослабления СХ-индуцированной брадикардии. Повторные болюсные дозы могут привести к брадикардии, особенно, если интервал между инъекциями - 4-5 мин.
6. Гиперкалиемия. К плазмы может повыситься на 0,5-1 ммоль/л.
а. СХ-индуцированное освобождение К усиливается патологическими изменениями, которые взаимодействуют с целостностью мышечных клеточных мембран или приводят к пролиферации внесинаптических холинэргических рецепторов. (Таб. 18-4).
| Таб. 18-4. Состояния, при которых может усиливать СХ-индуцированная гиперкалиемия. |
| Ожоги Параплегия, гемиплегия Травма скелетных мышц Повреждение центральных мотонейронов Повреждение головы Цереброваскулярные нарушения Болезнь Паркинсона |
б. Точный период уязвимости к СХ-индуцированному освобождению К не установлен, но рекомендуется избегать препарат между 1 днем и 6-12 мес после повреждения.
7. В добавление к высвобождению К, назначение СХ сопровождается др. потенциальными осложнениями. Таб. 18-5.
| Таб. 18-5. Осложнения при назначении СХ |
| Брадикардия (особенно при повторных дозах с 5 минутными перерывами). Боли в скелетных мышцах (ослабляются прекураризацией недеполяризующими МР) Аллергические реакции (также вероятна чувствительность к недеполяризущим МР) Триггер злокачественной гипертермии (ранним признаком м.б. спазм жевательной мышцы) Поддерживающееся сокращение при наличии миотонии Миоглобинурия Повышение в/глазного давления Повышение в/желудочного давления (ослабляется прекураризацией недеполяризующими МР) Повышение ВЧД |
Б. Недеполяризующие миорелаксанты (НМР) связываются с постсинаптическими холинергическими рецепторами и предотвращают активацию Na-каналов ацетилхолином. В результате деполяризация не возникает и миорелаксация продолжается до тех пор, пока хотя бы 1 молекула НМР связана с a-субъединицей рецептора. НМР могут также действовать на пресинапсе, блокируя Na-каналы, что снижает освобождение АХ. Как СХ, все НМР - четвертичные аммониевые основания и содержат, по крайней мере, 1 положительно заряженную аминную группу, которая связывается с рецептором. В отличие от линейной структуры СХ, НМР - большие и имеют жесткую кольцевую структуру, которая скрывает присутствие АХ-половины. Стереоспецифическая связь НМР с рецептором способствует пролонгированной связи с отделением и повторном присоединением путем диффузией, пока массовое действие АХ не восстановит нейромышечную передачу.
1. Нейромышечная грань безопасности подчеркивает, что много рецепторов м.б. заняты без признаков ухудшения нейромышечной передачи. (Таб. 18-6).
| Таб. 18-6. Нейромышечная грань безопасности | |
| % блокированных рецепторов | |
| Снижение потенциала ответа | 75-80 |
| Тетаническое ослабление (30 Гц) | 75-80 |
| Тетаническое ослабление (100 Гц) | |
| Отношение train-of-four (TOF) < 0,7 | 70-75 |
| Слабость диафрагмы |
2. Мониторинг недеполяризующего блока (см. Гл. 8).
НМР вызывают характерные особенности, обусловленные эффектами на пресинаптические (TOF и тетанус) и постсинаптические мембраны (высота потенциала). (Таб. 18-7)
| Таб. 18-7. Характеристики недеполяризующего блока |
| Снижение высоты потенциала Ослабление при постоянной (тетанус) стимуляции TOF < 0,7 Пост-тетаническое потенциирование Отсутствие фасцикуляций Антагонизм с ингибиторами АХЭ Усиление др. НМР |
3. Клиническое использование НМР.
Выбор НМР зависит от многих факторов. (Таб. 18-8, 18-9, 18-10).
| Таб. 18-8. Определение выбора НМР |
| Фармакология НМР Начало действия Длительность относительно планируемой операции Вегетативные и сердечно-сосудистые эффекты Характеристики пациента Сопутствующие заболевания (почечные, сердечно-сосудистые, печеночные, нейромышечные) Принимаемые препараты |
| Таб. 18-9. Сравнение эффектов НМР | ||||||
| Дозы поддержания | ||||||
| ЭД95 (мг/кг) | Начало действия (мин) | Продолжительность (мин) | Интубационная доза (мг/кг) | N2O/опиоиды | Ингаляция | |
| d- Тубокурарин | 0,51 | 3-5 | 60-90 | 0,6 | 0,1 | 0,05 |
| Метокурин | 0,28 | 3-5 | 60-90 | 0,4 | 0,07 | 0,04 |
| Панкурониум | 0,07 | 3-5 | 60-90 | 0,1 | 0,015 | 0,007 |
| Пипекурониум | 0,07 | 3-5 | 60-90 | 0,14 | ||
| Доксакурониум | 0,25-0,4 | 4-6 | 60-90 | 0,5-0,8 | ||
| Атракуриум | 0,2 | 3-5 | 20-35 | 0,4-0,5 | 0,1 | 0,07 |
| Векурониум | 0,05 | 3-5 | 20-35 | 0,08-0,1 | 0,02 | 0,015 |
| Мивакурониум | 0,08 | 2-3 | 12-20 | 0,16 |
* ЭД 95 - эффективная доза для снижения потенциала ответа на 95%
| Таб. 18-10 Корреляция потенциала ответа с клиническими состояниями | |
| Супрессия одиночного потенциала 95% | Адекватная релаксация для интубации |
| Супрессия одиночного потенциала 90% | Адекватная хирургическая релаксация с N2O/опиоидами |
| Супрессия одиночного потенциала 75% | Адекватная хирургическая релаксация с летучими анестетиками |
| TOF> 0,75 и поддержанный тетанус | Удержание головы в течение 5 секунд. |
4. Вегетативные и гистамино-освобождающие побочные эффекты.
Вегетативное действие НМР отражает взаимодействие с действием АХ в вегетативных ганглиях, т.к. АХ - медиатор как в НМС, так и в вегетативных ганглиях. Освобождение гистамина, вызванное НМР, не имеет под собой иммунологической основы, чаще это неспецифический выход гистамина и, возможно, др вазоактивных субстанций из тучных клеток, особенно если НМР вводится быстро в/в в больших дозах. (Таб. 18-11).
| Таб. 18-11. Вегетативные и гистамино-высвобождающие эффекты МР | |||
| Н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях | М-холинорецептры в сердце | Освобождение гистамина | |
| Сукцинилхолин | Стимуляция | Стимулирует | Редко |
| d- Тубокурарин | Блок ++ | Нет эффекта | +++ |
| Метокурин | Блок | Нет эффекта | ++ |
| Панкурониум | Нет эффекта | Блок + | Нет |
| Пипекурониум | Нет эффекта | Нет эффекта | Нет |
| Доксакурониум | Нет эффекта | Нет эффекта | Нет |
| Атракуриум | Нет эффекта | Нет эффекта | + |
| Векурониум | Нет эффекта | Нет эффекта | Нет |
| Мивакурониум | Нет эффекта | Нет эффекта | + |
а. Структуро-активное отношение.
Бис-четвертичные МР (метокурин, панкурониум) в отличие от моночетвертичных (d-тубокурарин) оказывают незначительное ганглио-блокирующее и гистамино-высвобождающее действие.
б. Сердечно-сосудистое побочное действие НМР отражает освобождение гистамина со снижением ОПСС или ваголитический эффект с умеренным повышением ЧСС и АД (панкурониум).
5. Метаболизм НМР.(Таб. 18-12).
| Таб. 18-12. Механизм элиминации НМР | ||||
| Ч/з почки (% per se) | С печенью (% per se) | Разрушение в печени | Гидролиз в плазме | |
| d- Тубокурарин | 10-40 | Незначимо | ||
| Метокурин | < 2 | Незначимо | ||
| Панкурониум | 5-10 | 10-40% | ||
| Пипекурониум | 10% | |||
| Доксакурониум | ? | ? | Минимально | |
| Атракуриум | Незначимо | Незначимо | Умеренно? | Спонтанно и энзимы |
| Векурониум | 15-25 | 40-75 | 20-30% | |
| Мивакурониум | Незначимо | Незначимо | Незначимо | Энзимы |
Как четвертичные аммониевые основания, длительно-действующие НМР водорастворимы и высоко ионизированы; следовательно, не реабсорбируются в почках, так что почечный клиренс зависит от скорости клубочковой фильтрации. Панкурониум может экскретироваться с желчью и это единственный длительно-действующий НМР, который превращается в менее активный метаболит в печени. Пациенты с циррозом печени требуют больше, чем установленные, начальных доз панкурониума (повышенный объем распределения) и сниженных доз поддержания (как результат снижения метаболизма).
6. Аллергические реакции могут отражать перекрестную сенсибилизацию между СХ и НМР, особенно у пациентов с циркулирующими а/телами класса Е к четвертичным аммониевым группам, общим для всех МР.
С. НМР промежуточного действия.
1. Атракуриум.
Был синтезирован специально для подвергания температурно- и рН-зависимому гидролизу (элиминация Хоффмана) в плазме (ингибируется при ацидозе и низкой температуре). Атракуриум также подвергается эфирному гидролизу независимо от плазменной холинэстеразы (ПХЭ). Лаудонозин - растворимый в липидах метаболит атракуриума, который в высоких концентрациях (маловероятно в клинических условиях) может вызвать стимуляцию ЦНС.
б. Освобождение гистамина. Быстрое в/в введение 2,5-3,0 х ЕД 95 атракуриума может вызвать значимое освобождение гистамина, снижающее на 20% АД. Введение той же дозы в течение 45-60 секунд снижает освобождение гистамина и сопутствующие изменения АД.
|
|
|
