 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 9 глава
|
|
|
|
в. Заболевания почек ил печени не изменяют время элиминации (Т1/2b), т.к. метаболизм препарата независим ни от почек, ни от печени.
2. Векурониум - моночетвертичный стероидный аналог панкурониума. Он лишен ваголитического эффекта и не вызывает высвобождения гистамина. отсутствие сердечно-сосудистых эффектов обычно представляется желательным, хотя недостаток противодействию ваготоническому эффекту др. препаратов, таких как опиоиды может способствовать брадикардии. Примерно 15-25% препарата экскретируется через почки и существенный количество - с желчью в неизменном виде или в виде метаболитов. У пациентов с заболеваниями почек и печени рекомендуются сниженные дозы векурониума во избежание пролонгированного действия препарата.
3. Ни атракуриум, ни векурониум не повышают ВЧД и не являются триггерами злокачественной гипертермии.
IV. Релаксанты и редкие заболевания.
(см. Гл. 2).
А. Миотония. СХ может вызывать сокращение, которое не легко снимается НМР.
Б. Миастения гравис. Нелеченные пациенты с этим заболеванием имеют повышенную чувствительность к НМР и резистентны к СХ. Если пациенты получают антихолинэстеразные препараты, то им предпочтительнее назначать НМР промежуточного действия при необходимости миорелаксации.
В. Миастенический синдром. Повышена чувствительность к СХ и НМР у пациентов с карциномой, особенно легких.
Г. Коллагенозы. Повышена чувствительность к СХ и НМР.
Д. Гемиплегия. Депрессия потенциала, вызванное НМР, меньше в паретичной конечности, чем на нормальной.
Е. Ожоги. Пациенты с ожогом 3 степени резистентны к действию НМР, что отражает пролиферацию холинорецепторов вне НМС на клетках обожженной мышцы. Фармакодинамическое объяснение этого эффекта - необходимость большей концентрации в плазме препарата, чтобы вызвать эквивалентную депрессию потенциала по сравнению с пациентами без ожогов.
|
|
|
V. Фармакодинамика и фармакокинетика МР.
(Таб. 18-13.)
| Таб. 18-13. Фармакокинетика НМР | |||
| Объем распределения (л/кг) | Т 1/2 (час) | Клиренс (мл/кг/мин) | |
| d- Тубокурарин | 0,3-0,6 | 120-348 | 0,9-2,7 |
| Метокурин | 0,42-0,57 | 216-348 | 1,2-1,8 |
| Панкурониум | 0,13-0,38 | 102-144 | 1,0-1,9 |
| Атракуриум | 0,13-0,19 | 18-25 | 4,4-6,5 |
| Векурониум | 0,19-0,27 | 58-80 | 3,0-5,2 |
А. Фармакодинамические кривые НМР представляют собой степень угнетения потенциала (определяется как % от базовой линии высоты потенциала), наблюдаемой после стимуляции двигательного нерва. параллельный сдвиг влево фармакодинамической кривой для данного МР относительно других показывает больше силу или потенцирующий эффект летучего анестетика. Фврмакодинамические кривые нейромышечной блокады м.б. сравнены с такими же кривыми для др. эффектов, таких как вегетативные побочные эффекты.
Б. Фармакокинетика МР.
МР - водорастворимые, ионизированные основания, которые ограничены в своем распределении преимущественно в экстрацеллюлярной жидкости. Как результат, НМР не могут легко проникать через липидные барьеры, такие как ГЭБ, почечный канальцевый эпителий, ЖКТ или плацента. Сниженный клиренс при почечных (d-ТК, метокурин, панкурониум) или печеночных (векурониум) заболеваниях сопровождается удлинением Т1/2b и клинического эффекта.
С. Зависимость от возраста.
1. У детей. На основании веса тела (мг/кг), младенцы резистентны к СХ и чувствительны к НМР. Последнее - пример возрастной особенности фармакокинетики и фармакодинамики. Однако, начальная доза для достижения такой же плазменной концентрации одинакова у младенцев и старших пациентов, т.к. выше объем распределения у младенцев нивелирует повышенную чувствительность НМС. Удлинение Т1/2b отражает повышенный объем распределения. (Таб. 18-14)
|
|
|
| Таб. 18-14. Сравнение фармакокинетики и фармакодинамики d-ТК у детей и взрослых. | ||||
| Объем распределения (л/кг) | Клиренс (мл/кг) | Т1/2 (мин) | Концентрация в плазме в устойчивом состоянии (мкг/мл) | |
| Новорожденные | 0,74 | 3,7 | 0,18 | |
| Младенцы | 3,3 | 0,27 | ||
| Дети | 0,41 | 4,0 | 0,42 | |
| Взрослые | 0,31 | 3,0 | 0,53 |
2. У пожилых. У релаксантов, требующих почечной или печеночной элиминации, м.б. удлинение Т1/2b (фармакокинетический механизм). Кумулятивные эффекты повторных доз м.б. при наличии возрастных изменений механизмов клиренса. Отсутствие возрастных изменений в чувствительности НМС (фармакодинамика неизменна) подтверждается одинаковой плазменной концентрацией для достижения аналогичного клинического эффекта у пожилых и молодых.
Г. “Заполняющий” принцип определяется как скорость наступления эффекта НМР. Субтерапевтическая доза (около 10% ЭД 95) вводится, оставшаяся доза вводится в течение 3-5 мин. Маленькая начальная доза оккупирует около 50-70% рецепторов в НМС (обычно без значимых клинических эффектов).Последующая большая болюсная доза быстро блокирует оставшиеся рецепторы с быстрым наступлением эффекта. Недостаток этого подхода - у некоторых бодрствующих пациентов развивается слабость даже при небольших дозах препарата. Альтернатива - назначение большой дозы НМР (предпочтительнее промежуточного действия) с сопутствующим удлинением действия или выбором СХ.
Д. Поддержание нейромышечной блокады.
1. Для поддержания клинически эффективной степени миорелаксации необходимо поддерживать начальные дозы препарата с интервалами, которые отражают скорость клиренса. Для МР промежуточной длительности действия это каждые 10-20 мин, для длительнодействующих - каждые 30-60 мин.
2. Препараты с коротким Т1/2b м.б даны в продленной инфузии, чтобы обеспечить постоянную степень миорелаксации без флюктуации плазменных концентраций, которые возникают при болюсном введении. (Таб. 18-15).
| Таб. 18-15. Продленная в/в инфузия МР. | |||
| Инфузионная доза (мкг/кг/мин) | |||
| Миорелаксант | Начальная доза болюсно (мг/кг) | N2O/опиоиды | Ингаляция |
| Сукцинилхолин | 1,0-1,5 | 60-100 | 30-50 |
| Атракуриум | 0,3-0,5 | 5-10 | 3-6 |
| Векурониум | 0,06-0,1 | 1-2 | 0,6-1,2 |
|
|
|
VI. Антагонизм нейромышечного блока.
Остаточная лекарственно-индуцированная нейромышечная блокада д.б. ликвидирована перед отключением вентиляции легких и поддержания дыхательных путей. Даже когда мышечная сила достаточна для обеспечения нормального минутного объема, возможность пациента поддерживать проходимость дыхательных путей и эффективность механизма кашлевого очищения м.б. нарушены.
А. Оценка выхода из нейромышечной блокады. Оценка выхода лучше всего оценивается мониторингом глубины блокады во время процедуры, чтобы избежать передозировки МР во время операции. (Таб. 18-16).
| Таб. 18-16. Оценка выхода из нейромышечной блокады |
| Возврат высоты одиночного потенциала Возвращение TOF >0,7 Поддержание тетануса Поддержание рукопожатия Удержание головы на весу, по меньшей мере, 5 секунд Адекватные респираторные усилия (сила вдоха > - 20 см. в. ст). |
Б. Выход после назначения СХ обычно возникает спонтанно через 5-10 мин без фармакологического антагонизма. При задержке выхода, отношение TOF может демонстрировать ослабление (отношение < 0,7), подтверждает наличие фазы II блока. При наличии фазы II тест-доза (5 мг эдрофониума + 0,4 мг атропина) м.б. введена в/в и, если удачно, последующее введение неостигмина или эдрофониума эффективно для снятия блока. Антихолэстеразные препараты не должны вводится во время фазы I блока, т.к. ингибирование плазменной холинэстеразы замедлит разрушение СХ.
В. Выход после использования НМР.
1. Антихолинэстеразные препараты (АнХЭ) ингибируют АХЭ, обеспечивая кумуляцию АХ в НМС, что может привести к его массовому действию и выходу НМР из НМС. В результате, в/в назначение антихолинэстеразного препарата по окончании операции - фармакологический антагонизм НМР.
2. АнХЭ (особенно эдрофониум) могут также действовать на пресинапсы, облегчая освобождение АХ - антагониста НМР.
Г. АнХЭ.
1. Неостигмин и пиридостигмин связываются ковалентно с АХЭ, образуя неактивный карбамильный комплекс, ттгда как эдрофониум связывается электростатически с энзимом.
2. Клиренс АнХЭ при наличии почечной недостаточности задерживается, как и МР, делая рекураризацию маловероятной.
|
|
|
3. М-холиностимулирующие возможности АнХЭ (брадикардия, секреция, бронхоспазм, перистальтика) предотвращаются или ослабляются предшествующим или одновременным введением антихолэргических. Гликопирролат задерживает начало и удлинняет длительность действия неостигмина и пиридостигмина. Поскольку гликопирролат не проходит в ЦНС, скорость пробуждения (в отличие от атропина) не задерживается. Атропин параллельно ускоряет начало действия эдрофониума.
Д. Факторы, воздействующие на обратимость.
Доза выбранного АнХЭ и время для эффективности выхода прямо зависят от интенсивности блокады во время реверсии. Таб. 18-17.
| Таб. 18-17. Фармакологическая реверсия нейромышечной блокады. | |||
| Глубина блока | TOF | Неостигмин и (гликопирролат) (мкг/кг) | Пиридостигмин и (гликопирролат) (мкг/кг) |
| Поверхностная | 4 из 4 видимых потенциалов с ослаблением | 25 (5) | 100 (5) |
| Промежуточная | 2-3 видимых потенциала с ослаблением | 50 (10) | 200 (10) |
| Глубокая | 0-1 видимый потенциал | 75 (15) | 300 (15) |
| Время для максим. | эффекта при нали- | ||
| чии поверхностн. / блока (мин) | промежуточного | 7-10 | 12-15 |
| Почечная доля для | клиренса АнХЭ (%) |
1. Скорость спонтанной декураризации, начинающейся с одинаковой глубины блокады, одинакова для длительно - и среднедлительнодействующих НМР. Преимущества промежуточных МР - не в более легком фармакологическом антагонизме, а в более частой быстрой спонтанной декураризации во время периода фармакологического антагонизма.
2. Гипотермия (температура ядра менее 32 С) снижает возможность антагонизма НМР.
3. Острые метаболические и электролитные изменения.
а. Респираторный ацидоз и метаболический алкалоз ухудшают фармакологический антагонизм НМР.
б. Гипокалиемия. острая гипокалиемия вызывает гиперполяризацию клеточных мембран, потенцируя действие НМР и взаимодействуя с фармакологической декураризацией. Хр. гипокалиемия не изменяет трансмембранный потенциал покоя и не изменяют ответ на НМР и АнХЭ.
в. Гипермагнезиемия потенциирует действие НМР и взаимодействуя с фармакологической декураризацией.
4. Когда максимальные дозы АнХЭ не полностью снимают блок, свидетельствуя об относительной передозировке НМР или когда присутствуют др. потенцирующие факторы, д.б. решены вопросы в Таб. 18-18, пока пациент еще находится на интубации и вентиляции легких.
| Таб. 18-18. Альтернативные объяснения наличия нейромышечной блокады |
| Достаточно ли времени прошло для эффекта АнХЭ? Не является ли степень блокады слишком значительной, чтобы быть ликвидированной? Нормальная ли температура тела? Нормальный ли электролитный и кислотно-щелочной баланс? Не получал ли пациент препаратов, которые могут взаимодействовать с антагонизмом НМР? Не нарушен ли клиренс вследствие заболеваний печени или почек? |
Е. Практические выводы в реверсии.
|
|
|
Наиболее важные соображения для избежания передозировки МР у пациентов - Таб. 18-19.
| Таб. 18-19.Практические рекомендации в реверсии нейромышечного блока |
| Мониторинг блокады во время анестезии Поддержание того же уровня измеряемой функции, которое доказывается мониторингом TOF. Старайтесь иметь 3-4 потенциала TOF, наблюдаемого во время ожидаемой реверсии МР. Добавлять дозы декураризирующих препаратов сообразно глубине блокады. Мониторинг TOF в период выхода Поддерживать вентиляцию в период выхода Оценивать выход по клиническим критериям перед отключением ИВЛ. |
1. Рутинный фармакологический антагонизм - стандарт для декураризации при использовании длительно-действующих НМР. В отношении НМР промежуточной длительности решение принимается в зависимости от клиники.
2. Спорным остается вопрос о необходимости рутинной декураризации, если спонтанная декураризация кажется полной. Некоторые анестезиологи полагают что безопасность повышается при рутинном назначении АнХЭ для освобождения субклинически оккупированных рецепторов из конкурентного блока, даже если критерии мониторинга свидетельствуют о полном восстановлении. Если принято решение не использовать фармакологическую декураризацию, обязательно обеспечить полное восстановление (возможность пройти времени Т1/2b после времени полной спонтанной декураризации) и зафиксировать это решение в карте пациента.
VII. Клинически важные взаимодействия МР и лекарств.
А. СХ и НМР.
1. Прекураризация. Маленькие дозы НМР, действующие как антагонисты в НМС, предотвращают фасцикуляции, отражающие агонистический эффект в НМС СХ. Доза СХ д.б. повышена для обеспечения аналогичной глубины блокады при использовании прекураризации.
2. СХ, часто использующийся перед введением НМР, приводит к потенцированию НМР, возможно отражая недиагносцированную фазу II блокады СХ.
3. СХ, введенный при наличии убывающей блокады НМР, как например перед окончанием операции, вызывает непредсказуемые эффекты и потому не рекомендуется.
Б. СХ и АнХЭ.
1. Лечение ларингоспазма с СХ после фармакологической декураризации, может привести к пролонгированной деполяризующей блокаде, отражая ингибирование плазменной холинэстеразы.
2. Хр. терапия АнХЭ, как например для лечения миастении гравис или глаукомы, может ингибировать плазменную холинэстеразу и удлиняет действие СХ.
В. Комбинации НМР.
1. Панкурониум и d- ТК или метокурин вместе - синергисты (не суммация), возможно отражая различные точки приложения препаратов (пре - и постсинапсы).
2. Эквипотентные дозы двух НМР действуют как синергисты, вызывая блокаду, эквивалентную 4-х кратной дозе каждого по отдельности.
3. Восстановление быстрее, а гемодинамические эффекты меньше при смешивании панкурониума и метокурина, чем при использовании их по отдельности.
Г. Релаксанты и др. препараты. (См. Гл. 44).
1. Летучие анестетики вызывают дозо-зависимое потенциирование НМР, так что необходимо снижать дозы релаксантов на 1/3-1/4.
а. Потенциирование больше при использовании длительнодействующих МР, чем при использовании МР промежуточной длительности. Это потенциирование более вероятно отражает индуцированное анестетиком угнетение ЦНС, что снижает тонус скелетных мышц. Вдобавок, летучие анестетики могут снизить чувствительность постсинаптической мембраны НМС к деполяризации.
б. При наличии постоянного эффекта МР, глубина нейромышечного блока может регулироваться концентрацией летучих анестетиков.
2. Аминогликозиды ингибируют освобождение АХ (как магний), потенцируя действие НМР и затрудняя фармакологический антагонизм. Пенициллины и цефалоспорины не потенцируют действие НМР.
3. Местные анестетики потенцируют действие НМР, снижая чувствительность постсинаптической мембраны к АХ, блокируя Na-каналы.
4. Фенитоин сопровождается резистентностью к действию НМР.
5. Дантролен потенцирует эффекты НМР из-за взаимодействия с освобождением Са из саркоплазматического ретикулюма.
6. Теофиллин, повышающий цАМФ, необходимый для синтеза и освобождения АХ, повышает потребности в дозах НМР.
7. БКК оказывают свой эффект преимущественно на медленные Са-каналы в противоположность быстрым Са-каналам, более важным в сокращении скелетной мышцы. В присутствии МР эффекты непредсказуемы, но усиление действия МР в НМС может возникнуть.
Глава 19.
Местные анестетики.
Местные анестетики - препараты, блокирующие образование и распространение импульса в проводящих тканях, наиболее заметно в спинном мозге, корешках спинномозговых нервов и периферических нервах, но также в скелетных мышцах, миокарде и головном мозге.
I. Химия местных анестетиков (МА).
А. Молекула МА состоит из 3 блоков: бензольное кольцо (липофильное), четвертичный амин (гидрофильная) и промежуточная цепочка (эфирная или амидная связь). (Фиг. 19-1)
Б. Промежуточная цепочка, соединяющая 2 остальные, делит местные анестеиики на аминоэфиры и аминоамиды (Таб. 19-1).
| Использо-вание | Кон-центрация | На-ча ло дейст-вия | Длительность дейст-вия (ч) | Мах. доза (мг)* | рН раство-ра | Особенности | |
| Аминоэфиры | |||||||
| 2-Хлорпро-каин | Инфильтра-ция | Б | 0,5-1 | 1000+А | 2,7-4 | Малая систем. токсичность | |
| ПНБ | Б | 0,5-1 | 1000+А | . | |||
| Эпидураль-ная | 2-3 | Б | 0,5-1,5 | 1000+А | Интратекально м.б. нейротоксич. | ||
| Прокаин | Инфильтра-ция | Б | 0,5-1 | 5-6,5 | |||
| ПНБ | 1-2 | М | 0,5-1 | ||||
| Спинальная | С | 0,5-1 | |||||
| Тетракаин | Местная | М | 0,5-1 | 4,5-6,5 | |||
| Спинальная | 0,5 | Б | 2-4 | ||||
| Аминоами- ды | |||||||
| Лидокаин | Местная | Б | 0,5-1 | 500+А | 6,5 | ||
| Инфильтрация | 0,5-1 | Б | 1-2 | 500+А | |||
| В/в регион. | 0,25-0,5 | ||||||
| ПНБ | 1-1,5 | Б | 1-3 | 500+А | |||
| Эпидуральная | Б | 1-2 | 500+А | ||||
| Спинальная | Б | 0,5-1,5 | |||||
| Прилокаин | В/в регион. | 0,25-0,5 | 4,5 | Наименее токс. амид. В дозе > 600 мг м.б. MetHb-емия | |||
| ПНБ | 1,5-2 | Б | 1,5-3,0 | ||||
| Эпидуральная | 1-3 | Б | 1,5-2,5 | ||||
| Мепивакаин | ПНБ | 1-1,5 | Б | 2-3 | 500+А | 4,5 | Длит-ть > лидокаина без А, когда А противопоказан |
| Эпидуральная | 1-2 | Б | 1-2,5 | 500+А | |||
| Бупивакаин | ПНБ | 0,25-0,5 | М | 4-12 | 200+А | 4,6-6 | кардиотоксичность при в/в инъекции |
| Эпидуральная | 0,25-0,75 | С | 2-4 | 200+А | Низкие дозы ® сенсорный моторный блок | ||
| Спинальная | 0,5-0,75 | Б | 2-4 | ||||
| Этидокаин | ПНБ | 0,5-1 | Б | 3-12 | 300+А | 4,5 | Моторный сенсорный блок |
| Эпидуральная | 1-1,5 | Б | 2-4 | 300+А |
Сокращения: Б-быстрое, С-среднее, М-медленное, ПНБ-периферический нервный блок, А-адреналин.
В. Структурно-активное отношение.
1. МА изготавливаются как гидрохлориды, которые в водном растворе диссоциируют в ионизированные (заряженные и гидрофильные четвертичные амины) и неионизированные (незаряженные и липофильные третичные амины) формы. (Таб. 19-2).
| Таб. 19-2. Влияние рН на диссоциацию МА | ||||
| % общей дозы в неионизированной форме | ||||
| рКа | рН 7,4 | рН 7,0 | рН 7,8 | |
| 2-Хлорпрокаин | 9,1 | 0,8 | ||
| Прокаин | 8,9 | |||
| Тетракаин | 8,6 | |||
| Лидокаин | 7,9 | |||
| Мепивакаин | 7,6 | |||
| Бупивакаин | 8,1 | |||
| Этидокаин | 7,7 |
2. Как ионизированные, так и неионизированные формы молекул МА включаются в блокаду импульса по нервному волокну. Неионизированные молекулы наиболее вероятно взаимодействуют с Na-каналами, проникая через липидную оболочку аксона. Ионизированные молекулы вероятно достигаю специфических рецепторов внутри Na-каналов через водный путь поры Na-канала.
Г. Коммерческие препараты.
1. Гидрохлоридные растворы подкисляются до рН 4,4-6,4 для облегчения перехода в водорастворимые ионизированные формы.
2. Адреналин - содержащие растворы д.б. подкислены, т.к. щелочные растворы способствуют окислению катехоламинов.
3. Антиоксиданты (метабисульфат натрия, ЭДТА) м.б. добавлены в раствор МА для замедления его разрушения.
4. Антимикробное консервирование (дериваты парабена) добавляются к раствору МА в мультидозных пузырьках. Парабены - потенциальные аллергены и м.б. источником реакций, ложно приписываемых МА. Потенциальная цитотоксичность их говорит против использования содержащих парабены растворов для спинальной, эпидуральной или в/в региональной анестезии.
II Механизм действия МА.
А. Анатомия периферического нерва. (Таб. 19-3).
| Таб. 19-3. Классификация и анатомия периферических нервов. | |||||
| Классификация | Локализация | Миелин | Диаметр (мкм) | Скорость проведения (м/с) | Функция) |
| А-волокна | |||||
| А-альфа А-бета | Афферентные и эфферентные из мышц и суставов | Да | 6-22 | 30-85 | Моторная Проприоцепция |
| А-гамма | Эфферентные к мыш. веретенам | Да | 3-6 | 15-35 | Тонус мышц |
| А-дельта | Чувств. корешки и аффер. периф нервы | Да | 1-4 | 5-25 | Боль, t, тактильное чувство |
| В-волокна | Прегангл. симпатические | Да | 3-15 | Вазо- и пиломоторы | |
| С-волокна | |||||
| sC | Постггангл. симпатические | Нет | 0,3-1,3 | 0,7-1,3 | Вазо- и пиломоторы |
| drC | Чувств. корешки и аффер. периф. нервы | Нет | 0,4-1,2 | 0,1-2,0 | Боль, t, тактильное чувство |
Б. Физиология нервного волокна.
Информация передается электрическими сигналами, генерируемыми и передаваемыми нейронами. Быстрые изменения мембранного потенциала - потенциал действия. Электрическое возбуждение возникает из-за присутствия в аксолемме вольтаж-чувствительных ионных каналов, специфичных для Na, К и Са.
1. В ответ на изменения вольтажа эти каналы последовательно открываются и закрываются подобно воротам, что позволяет специфическим ионам быстро диффундировать по градиенту их концентрации. Таким образом, поток ионов ч/з клеточные мембраны деполяризует и реполяризует их. Хотя Na, К и Са каналы все важны для образования и распространения потенциала действия в нейронах, возможности Na-каналов наиболее важны (Фиг. 19-2).
2. Передача сигнала распространением потенциала действия - феномен типа “все или ничего”. Это характеризуется волной деполяризации, которая распространяется с постоянной скоростью, активируя Na-каналы каждого последующего сегмента по пути аксона.
3. Миелинизация нервного волокна повышает скорость нейрональной передачи потенциала действия, т.к. тот перемещается прыжками от одного узла Ранвье к другому (сальтаторная передача).
В. Электрофизиологические эффекты МА.
Механизм, по которому все МА блокируют нервный импульс, - ингибирование движения ионов через каналы, специфично проводящие Na. Ионный градиент и потенциал покоя мембраны не изменяются, но повышение Na-проницаемости сопровождается ингибированием нервного импульса.
Г. Минимальная блокирующая концентрация (См) определяется как минимальная концентрация МА, которая блокирует проведение импульса вдоль данного нервного волокна. Эта концентрация обеспечивает значения относительной силы МА и аналогична минимальной альвеолярной концентрации (МАК) ингаляционных анестетиков.
Д. Дифференциальный блок - блокада компонентов периферического нерва, которая определяется разной скоростью, с которой происходит блок. 1-е - симпатические волокна, 2-е - уколочная чувствительность, тактильная и температурная чувствительность, последние - моторные волокна. Точный механизм дифференциальной блокады окончательно не установлен.
III. Фармакокинетика.
А. Местная диспозиция. Количество МА, которое достигает нерва, зависит от большой протяженности от места инъекции до нерва (интранейральная инъекция болезненна и может вызвать повреждение нерва). Минимальный объем необходим для обеспечения адекватного распространения раствора МА вокруг нерва, и минимальная концентрация (общая масса) необходимы для обеспечения адекватного градиента для проникновения в нерв.
1. Соединительнотканные и жировые барьеры варьируют вдоль различных нервов тела. Спинальные нервные корешки свободно плавают в ликворе, и небольшое количество МА вызывает глубокую блокаду. Наоборот, плечевое сплетение и седалищный нерв окружены фасциальным футляром и жировой тканью, поэтому необходима аппликация большого количества МА для адекватной анестезии. Кроме того, во время диффузии в нерв, МА разбавляется абсорбцией в ткань, кровь и лимфу.
2. Скорость и протяженность диффузии первично зависят от рКа МА, концентрации инъецируемого раствора и его растворимости в липидах. Т.к. рКа всех МА > физиологического рН, большинство МА находятся в ионизированной (менее липофильной) форме. Это может объяснять, в частности, относчительно плохую способность распространяться и проникать в ткани тетракаина (блок плечевого сплетения) и высокую эффективность при субарахноидальном введении. Ацидоз при местной инфекции замедляет диффузию МА, т.к. поваышается ионизация. Липидорастворимость повышает способность МА проникать через липидный барьер вокруг нерва, однако это м.б. нивелировано неспецифическим связыванием с липидными компонентами ненейрональных тканей.
|
|
|
