 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 12 глава
|
|
|
|
2. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга стимулируются звуковым щелком, мониторируются над скальпом. Они используются при операциях, вовлекающих VIII черепной нерв.
3. Зрительные вызванные потенциалы стимулируются световыми вспышками и мониторируются над зрительной корой мозга. Они трудны для измерения, но м.б. полезны при операциях на зрительных нервах.
4. Анестетики могут изменять форму, амплитуду волн и латентный период СВП. Наиболее чувствительны к действию препаратов зрительные, в меньшей степени соматосенсорные, и наименее чувствительны вызванные потенциалы ствола
мозга. (Таб. 22-2).
| Таб. 22-2. Эффекты анестетиков на СВП | |
| Анестетики | Эффекты |
| Тиопентал (4 мг/кг) | Минимальный |
| Тиопентал (высокие дозы) | Повышение латентного периода Снижение амплитуды |
| Фентанил (25 мкгкг) | Минимальный |
| Этомидат (0,4 мг/кг) | Повышение амплитуды |
| Галотан/энфлюран/изофлюран (0,5 МАК) | Минимальный |
| Галотан/энфлюран/изофлюран (2 МАК) | Повышение латентного периода Снижение амплитуды |
| Закись азота | Снижение амплитуды |
а. Как правило, когда СВП мониторируются, показано, чтобы общая анестезия с использованием 0,5 МАК летучих анестетиков, с/без закиси азота, опиоидов и миорелаксантов.
б. Другие факторы, которые могут изменить СВП, включают гипотензию, гипоксию и гипотермию. Важно отметить, что при мониторинге спинного мозга СВП показывают только функции задних столбов, но не моторные функции.
Б. Интраоперационная электромиография - чаще всего используемый метод оценки функции лицевого нерва во время резекции невромы слухового нерва.
Нейротонические разряды свидетельствуют о раздражении нерва. Главное анестезиологическое правило - избегать миорелаксантов. Это м.б. исключено, если измеряются СВП или ЭЭГ и нельзя использовать высокие концентрации анестетиков.
|
|
|
В. ЭЭГ, измеряемое на скальпе, отражает электрическую активность коры мозга. Ритмы классифицируются в соответствии с частотой. (Таб. 22-3).
| Таб. 22-3. Классификация ритмов ЭЭГ. | ||
| Ритм | Частота | Клиника |
| Дельта | 0,4 Гц | Глубокий сон Глубокая анестезия |
| Тета | 4-8 Гц | Поверхностный сон Поверхностная анестезия |
| Альфа | 8-13 Гц | Покой и настороженность (беспокойство?) |
| Бета | 13-30 Гц | Умственная концентрация Седация Поверхностная анестезия |
1. Анестетики вызывают систематические изменения ЭЭГ, которые зависят от уровня анестезии. В большинстве случаев индукция анестезии сопровождается снижением альфа- и повышением бета-активности, коррелирующих с клиническим состоянием возбуждения. По мере углубления анестезии начинают преобладать тета и дельта-активность. Дальнейшее повышение дозы анестетика ведет к разрушающей супрессии паттерна и к электрическому молчанию. Высокие дозы энфлюрана могут вызвать высокочастотную спайковую активность и судорожный паттерн. Кетамин вызывает отличные от др. анестетиков изменения, характеризующиеся высокоамплитудной тета-активностью с вторичного характера бета-активностью.
2. Др. факторы, которые могут нарушать ЭЭГ, включают гипотермию, гипоксию, ишемию, опухоли, травму, сосудистые нарушения, эпилепсию.
3. Компьютеризованная обработка ЭЭГ может конвертировать необработанные формы волн в трехмерный график, в котором сила (амплитуда) расположена на оси Y, частота - на оси Х, время - на оси Z. Есть несколько методов обработки и показа ЭЭГ, такие как сжатый спектральный ряд, моделированный по плотности спектральный ряд и монитор церебральных функций. Польза компьютерного анализа ЭЭГ ограничена, т.к. интерпретация обработанной ЭЭГ, как и необработанной, требует знаний и опыта.
|
|
|
IV. Хирургия супратенториальных опухолей.
А. Факторы, определяющие выбор анестетика, множественны. (Таб. 22-4).
| Таб.22-4. Выбор анестетика |
| Влияние на ЦТК Влияние на ВЧД Влияние на CMRO2 Влияние на церебральное перфузионное давление Быстрота выхода из анестезии Потенциал защиты мозга в случае отека или ишемии Совместимость с мониторами неврологических функций(СВП, ЭЭГ, электромиография) |
1. Все летучие анестетики повышают ВЧД при нормокарбии, но при умеренной гипокарбии и МАК < 1,0 этого осложнения можно избежать. Галотан вызывает наибольшее повышение ВЧД, что можно избежать гипервентиляцией легких перед его назначением. Гипервентиляция эффективна все время при использовании изофлюрана.
2. В/в препараты, такие как тиопентал и фентанил, полезны в нейрохирургии, т.к. снижают как ЦТК, так и CMRO2. Однако вентиляция легких д.б. управляемой, чтобы избежать гиперкарбии. Наиболее часто анестезия при в/черепных опухолях осуществляется тиопенталом для индукции, закись азота/энфлюран/фентанил в различных комбинациях для поддержания, и контролируемая вентиляция легких для поддержания РаСО2 в пределах 28-33 мм Hg.
Б. Выбор миорелаксанта важен в нейрохирургии. Сукцинилхолин (СХ) используется для быстрой индукции. СХ повышает ВЧД, но этот эффект, видимо, клинически не значим, по не возникнет экстремально высокого ВЧД. Массивная гиперкалиемия может быть при назначении СХ у пациентов со значимым недавним нейромышечным дефицитом. Недеполяризующие миорелаксанты не повышают ВЧД. Пациенты с гемиплегией демонстрируют резистентность к миорелаксантам в пораженных конечностях.
В. Забота д.б. направлена, чтобы избежать усиления отека мозга неправильной интраоперационной в/в инфузией. Хирургия опухолей обычно сопровождается нарушением целостности ГЭБ. Однако нейрохирургические пациенты типично имеют гиповолемию, как результат ограниченного приема жидкостей и диуреза от осмотически активных агентов, таких как маннитол. Хотя ограничение жидкости рекомендуется, неразумно, чтобы пациенты были слишком гиповолемичными. Т.к. гипергликемия может усиливать неврологический дефект, вызванный ишемией, назначение растворов глюкозы не рекомендуется. Изотонические электролитные растворы предпочтительнее. Коллоиды м.б.. использованы для снижения необходимости в гемотрансфузии.
|
|
|
Г. В/черепная гипертензия, или “сжатый мозг”, может вызвать экструзию мозга через краниотомическое отверстие и ухудшить хирургический обзор. Хотя эта причина может иметь несколько причин, обычно это вследствие опухоли или кровотечения. Терапевтические мероприятия - см. Таб. 22-5.
| Таб. 22-5. Терапия для снижения объема мозга |
| Подтвердить адекватную оксигенацию Гипервентиляция Оптимизировать венозный отток Снизить концентрацию летучего анестетика Назначить тиопентал Назначить диуретики Назначить стероиды Отключить закись азота, если развивается пневмоэнцефалон Искать скрытое кровотечение. |
V. Хирургия инфратенториальных опухолей.
А. Выбор положения пациента важен. Выбор включает положение на спине, на боку и сидя (См. Гл. 12).
1. Сидячая позиция имеет преимущества и недостатки. (Таб. 22-6).
| Таб. 22-6. Преимущества и недостатки сидячей позиции. |
| Преимущества: Лучше хирургический обзор Меньше ретракция и повреждение тканей Меньше кровотечение Меньше повреждение черепных нервов Готовый доступ к дых. путям, гр. клетке конечностям Недостатки: Воздушная венозная эмболия Гипотензия Риск ишемии ствола мозга |
2. Есть относительные противопоказания к сидячей позиции. Таб. 22-7.
| Таб. 22-7 Относительные противопоказания к сидячей позиции. |
| Наличие вентрикуло-атриального шунта Церебральная ишемия Открытое овальное окно Сердечнососудистая нестабильность (?) Старость (?) |
3. Данные крупных нейрохирургических центров свидетельствуют, что исход операций на задней черепной ямке не зависит от выбора позиции. Выбор альтернативного положения должен базироваться на рациональной оценке преимуществ и недостатков каждого.
Б. Венозная воздушная эмболия может возникнуть, когда давление в открытых венах ниже атмосферного. Это наиболее часто при положении с поднятой головой, но также может наблюдаться в положении на спине. Воздух попадает в сосуды и сердце, где он может вызвать обструкцию кровотока и раздражение сердца. Воздух также может пройти через клапан легочной артерии в легкие или через открытое овальное окно в левое сердце, аорту и коронарные и сонные артерии.
|
|
|
1. Венозная воздушная эмболия м.б. диагностирована различными мониторами (Таб. 22-8, Фиг. 22-3).
| Таб. 22-8. Способы обнаружения воздушной венозной эмболии | |
| Способ | Наблюдаемый признак |
| Прекордиальный Допплер | Шум |
| Двухплоскостная трансэзофагеальная эхокардиография | Визуализация воздуха в сердце |
| Масс-спектрометр | Повышение азота в выдыхаемом воздухе |
| Капнограф | Снижение СО2 в выдыхаемом воздухе |
| Пульсоксиметр | Снижение оксигенации |
| Катетер в правом сердце | Повышение давления |
| Эзофагеальный стетоскоп | Шум |
2. Центральный венозный катетер со многими отверстиями, помещенный в месте впадения верхней полой вены в пр. предсердие, м.б. полезен для тест-пробы Допплера (инъекция 5 мл физраствора) и для аспирации воздуха. Правильное положение катетера м.б. определено с использованием заполненного физраствором катетера, как внутрисердечного катетера (искать двухфазную Т-волну), измерением давления (войти в пр. желудочек и затем слегка подтянуть) или рентгенографией.
3. Есть несколько шагов в лечении воздушной эмболии. Таб. 22-9.
| Таб. 22-9. Шаги в лечении воздушной эмболии |
| Сообщить хирургу Залить рану физраствором Короткое давление на яремные вены Аспирация воздуха из центрального венозного катетера Поместить пациента в нейтральную позицию или опустить головной конец Отключить N2O Назначить жидкости и/или вазопрессоры для повышения преднагрузки ПДКВ (спорно) Сердечно-легочная реанимация по необходимости |
В. Послеоперационные осложнения хирургии задней черепной ямки- Таб. 22-10.
| Таб. 22-10. Осложнения хирургии задней черепной ямки |
| Апноэ (гематома, повреждение ствола, лекарства) Аспирация (повреждение черепных нервов) Пневмоэнцефалон |
VI. Транссфеноидальная хирургия.
А. Большинство этих операций - иссечение аденомы гипофиза. Эндокринная дисфункция вероятно возникает или как следствие заболевания, или как хирургического вмешательства.
Б. Дооперационные соображения при операциях на гипофизе. Таб. 22-11.
| Таб. 22-11. Дооперационные соображения при питуитарной хирургии |
| Контроль толерантности к глюкозе и гипергликемии Тест на освобождение антидиуретического гормона с возможностью концентрировать мочу Ожидать развитие несахарного диабета в послеоперационном периоде Оценка адекватности эффекта глюкокортикоидов |
В. Пациенты с синдромом Кушинга склонны к гипертензии, гипергликемии, гиперкалиемии, слабости скелетных мышц, повышению в/сосудистого объема.
|
|
|
Г. У пациентов с акромегалией м.б. гипертензия, гипергликемия, слабость скелетных мышц, нейропатия, органомегалия и аномалии дыхательных путей, такие как прогнатизм, макроглоссия, гипертрофия мягких тканей глотки и ротовой полости, стеноз гортани.
Д. Анестезиологические соображения - Таб. 22-12.
| Таб. 22-12. Анестезиологические соображения транссфеноидальной хирургии |
| Подготовка к диагностике и лечению воздушной эмболии, если голова поднята Ожидать проблем со стороны дыхательных путей у пациентов с акромегалией Поместить тампон в глотку для предотвращения затекания крови в пищевод и желудок Подслизистая инъекция кокаина или адреналина может вызвать гипертензию и аритмии сердца Подготовиться к лечению внезапного кровотечения |
Е. Несахарный диабет наиболее часто возникает в послеоперационном периоде. Лечение - жидкостное возмещение и вазопрессин.
VII. Хирургия резистентных судорог.
А. Кортикальная резекция для контроля судорог изредка необходима, когда лекарственное лечение эпилепсии неээфективно. Краниотомия обычно проводится под местной анестезией, так что интраоперационно записывающие электролы м.б. помещены на ствол для локализации судорожного фокуса. Техника седации сознания, как например фентанил с дроперидолом, м.б. эффективна. Общая анестезия также м.б. использована, хотя во время записи м.б. необходимо остановить летучие анестетики и полагаться на седацию + миорелаксанты.
Б. Антиконвульсантные препараты обычно отменяются перед операцией. Подготовка д.б. направлена на быстрое купирование судорог до- и послеоперационно. Антиконвульсанты сопровождаются резистентностью к недеполяризующим миорелаксантам.
В. Этомидат, кетамин и метогекситал могут активировать эпилептогенные фокусы.
VIII. Электросудорожная терапия (ЭСТ).
А. ЭСТ часто необходима, когда эмоциональная депрессия не поддается лекарственной терапии. Она включает наложение электродов на скальп и приложение импульса для вызывания короткого приступа гранд-маль. Пациенты, требующие ЭСТ могут получать различные антидепрессанты, в.т.ч трициклические и ингибиторы МАО.
Б. Типичный анестетический протокол для ЭСТ описан в Таб. 22-13.
| Таб. 22-13. Анестетический протокол для ЭСТ |
| Обычный мониторинг Установить в/в доступ Ввести в/в анестетики (тиопентал, метогекситал, этомидат) Вентиляция легких кислородом через маску Надуть манжетку на руке, противоположной в/в катетеру (визуализация судорог в руке, свободной от миорелаксантов) Ввести миорелаксанты (обычно СХ) Индукция судорог Позволить пациенту выйти из анестезии |
В. Гипертензия, тахикардия и аритмии сердца часто сопровождают судороги. Для минимизации этих эффектов перед ЭСТ м.б. использован короткий курс симпатолитиков (эсмолол, лабеталол, фентоламин).
IX. Цереброваскулярная хирургия.
А. Аневризма мозга. Есть 2 главных причины заболеваемости и смертности - разрыв аневризмы и индуцированная вазоспазмом церебральная ишемия. Повторное кровотечение возникает чаще всего в течение 10 дней после субарахноидального кровотечения и, если возникает во время операции, сопровождается высокой смертностью.
Б. Вазоспазм м.б. в любое время периоперативно и часто сопровождается неврологическим дефицитом. Лечение может включать кальциевые блокаторы (нимодипин) и/или гидратацию для повышения сердечного выброса и церебральной перфузии.
В. Анестезия при клипировании в/черепных аневризм д.б. нацелена на минимизацию больших и быстрых изменений АД ли ВЧД.
1. Мониторинг обычно включает артериальный катетер для постоянного измерения АД.
2. Индукция анестезии д.б. проведена препаратами, минимально изменяющими гемодинамические параметры. Типично это может включать тиопентал, недеполяризующие миорелаксанты, в/в лидокаин. Вазопрессоры и/или симпатолитики д.б. всегда доступны для лечения серьезного снижения/повышения АД. Применение уколов головы и плеч может вызвать транзиторную гипертензию, что м.б. снижено предшествующей инфильтрацией местным анестетиком, или лечиться тиопенталом и/или симпатолитиками. Люмбальный дренаж ликвора м.б. использован для снижения напряжения мозга и улучшения хирургического обзора.
3. Различные препараты м.б. использованы для поддержания анестезии, включая летучие анестетики, опиоиды, барбитураты. Важное соображение по технике проведения - избегать больших колебаний АД, “брыкания”, обструкции дыхательных путей, пролонгированного послеоперационного сна. Вентиляция легких д.б. управляемой для поддержания РаСО2 в пределах 28-33 мм Hg. Перед рассечением аневризмы АД д.б. в пределах нормы пациента.
4. Техники “сморщивания” мозга и обеспечения лучшего хирургического обзора обычно применяться одновременно с разрезом dura mater, чтобы не изменять трансмурального давления в аневризме. (См. Таб. 22-5).
Г. Управляемая гипотензия часто используется во время иссечения аневризмы для снижения шанса разрыва, облегчения клипирования, снижения кровопотери. “Безопасный” уровень гипотензии обычно рассматривается как нижний уровень ауторегуляции, ср. АД 50 мм Hg у пациентов без сердечнососудистых заболеваний. У пациентов группы высокого риска (н-р, пожилые, гипертоники, заболевания коронарных артерий) АД м.б. снижено до 30% ниже обычного уровня ср. АД. Различные препараты и техники м.б. использованы для снижения АД.
1. Нитропруссид часто используется. Он может вызвать рефлекторную тахикардию, которая может ослабляться бета-блокаторами. Возврат гипертензии м.б. после отключения инфузии нитропруссида. Нитропруссид повышает ЦТК и ВЧД. Системная токсичность вследствие продукции цианида может манифестировать метаболическим ацидозом и повышением PvO2. Доза не д.б. > 1 мг/кг в течение нескольких часов, или скорость инфузии > 5 мкг/кг/мин.
2. Нитроглицерин может также повышать ЦТК и ВЧД. Это м.б. особенно хорошо у пациентов с заболеваниями коронаров.
3. Триметафан повышает ВЧД, но в меньшей степени, чем нитропруссид. Мидриаз и циклоплегия могут осложнять послеоперационную оценку. Тахифилаксия часта.
4. Лабеталол - это альфа-бета-блокатор. Это препарат короткого действия и может использоваться при необходимости быстрого снижения АД.
5. Летучие анестетики снижают как ЦТК, так и CMRO2, их легко титровать.
Д. Анестезия для лигирования артериовенозных мальформаций (АВМ) должна проводиться по тем же принципам, что и клипировании аневризм. Если АВМ недавно кровоточила, терапия д.б. аналогично таковой при разрыве или кровотечении из аневризмы. При наличии большого сгустка м.б. повышение ВЧД.
Е. Экстракраниальные для интракраниальных шунтирующих процедур используется для лечения цереброваскулярных окклюзионных заболеваний. Поддержание анестезии д.б. аналогично таковому у пациентов, подлежащих каротидной эндартериэктомии (См. Гл. 25).
X. Церебральная протекция.
А. Церебропротекция - термин, применимый к препаратам, которые снижают ишемическое повреждение мозга. Важно дифференцировать между полной глобальной ишемией и фокальной или неполной. Барбитураты неэффективны как церебропротекторы при глобальной ишемии. Гипотермия умеренно эффективна, видимо из-за сопутствующего снижения CMRO2. Блокатор кальциевых каналов нимодипин умеренно эффективен. Барбитураты и изофлюран эффективны как церебропротекторы при неполной церебральной ишемии. Повышенный уровень глюкозы утяжеляет ишемический инсульт.
Б. Если есть риск интраоперационной церебральной ишемии, изофлюран м.б. препаратом выбора. Введение малых доз тиопентала (3-5 мг/кг) непосредственно перед окклюзией церебрального сосуда может также оказать некоторую протекцию. Дополнительные дозы тиопентала малоэффективны. Глюкозосодержащих растворов следует избегать.
Глава 23.
Анестезия при торакальной хирургии.
Не кардиологические торакальные операции (легкие, бронхи, средостение, тимус) могут включать своеобразные физиологические, фармакологические и клинические соображения.
I. Предоперационная оценка.
Предоперационная оценка д.б. направлена на распространенность и тяжесть легочной патологи и вовлечения сердечнососудистой системы.
А. Анамнез. Таб. 23-1.
| Таб. 23-1. Анамнез перед торакальной операцией |
| Одышка (чем вызывается; может предупреждать о необходимости послеоперационной вентиляции). |
| Кашель (характеристика мокроты, культура). |
| Курение. |
Б. Физикальное обследование. Таб. 23-2.
| Таб. 23-1. Физикальное обследование перед торакальной операцией. |
| Респираторная с/с: |
| Цианоз |
| Clubbing |
| Частота и характер дыхания (определить обструктивный или рестриктивный) характер патологии |
| Дыхательные шумы |
| Сердечнососудистая с/с: (наличие легочной гипертензии). |
В. Лабораторные исследования. Таб. 23-3.
| Таб. 23-3. |
| ЭКГ (гипертрофия пр. сердца) |
| Рентгенограмма гр. клетки |
| Газы артериальной крови |
| Легочные функции) оценка возможности резекции легких). |
1. Жизненная емкость, по крайней мере в 3 раза больше дыхательного объема необходима для эффективного кашля. ЖЕЛ < 50% предсказанной или < 2 л - индикатор повышенного риска.
2. Смертность после операции повышается, если форсированный объем выдоха/секунду (ФОВыд1) меньше 2 л.
3. Отношение ФОВыд 1/ФЖЕЛ используется для дифференциации рестриктивных (норма, т.к. снижены оба компонента) от обструктивных (низкое, т.к. ФОВыд1 снижен) заболеваний.
4. 15% улучшение легочных функций после терапии бронходилятаторами - показание для продолжения предоперационной терапии.
II. Предоперационная подготовка.
Некоторые состояния предрасполагают к послеоперационным осложнениям. Их предоперационное лечение снижает заболеваемость и смертность. (Таб. 23-4).
| Таб. 23-4. Факторы, предрасполагающие к осложнениям после торакальных операций. |
| Курение (карбоксигемоглобин разрушается в течение 48 часов; улучшение функции ресничек и снижение продукции мокроты требует 8-12 недель). |
| Инфекции |
| Бронхиальная секреция |
| Одышка |
III. Интраоперационный мониторинг.
Инвазивный мониторинг и пульсоксиметрия улучшают заботу о пациенте. (Таб. 23-5).
| Таб. 23-5. Инвазивный мониторинг. |
| Прямая катетеризация артерии (помещается в зависимости руки от торакотомии; правая радиальная предотвращает компрессию артерии во время медиастиноскопии). |
| ЦВД (показательно у пациентов с хорошей функцией желудочков) |
| Легочный артериальный катетер (во время однолегочной катетеризации, точность измерения может зависеть от положения катетера) |
А. Артериальный катетер необходим для постоянной регистрации АД, т.к. хирургические манипуляции или изменения внутрисосудистого объема могут вызвать внезапные сдвиги АД.
Б. Серийные определения газов артериальной крови необходимо для подтверждения адекватности вентиляции и оксигенации.
IV. Физиология позиции на боку.
При открытой грудной клетке у анестезированного, парализованного пациента нижележащее легкое гиперперфузируется и гиповентилируется. Гиповентиляция отражает минимальное давление абдоминального содержимого на диафрагму, облегчая проведение ПДКВ для расправления вышележащего легкого.
V. Однолегочная вентиляция.
А. Показания м.б. абсолютными и относительными. (Таб. 23-6).
| Таб. 23-6. Показания. |
| Абсолютные: |
| Профилактика контаминации здорового легкого (абсцесс, кровотечение) |
| Контроль распределения вентиляции (бронхоплевральная фистула) |
| Относительные: |
| Высокий приоритет: |
| Торакальная аневризма Пневмонэктомия |
| Лобэктомия верхней доли |
| Низкий приоритет: |
| Пищеводная хирургия |
| Лобэктомия средней и нижней доли |
Б. Методы сепарации легкого.
Двухпросветная эндобронхиальная трубка - 2 катетера, соединенные между собой, причем 1 просвет длиннее для интубации главного бронха так, чтобы 2-й оставался в трахее. Разделение легких осуществляется раздуванием трахеальной и бронхиальной манжеток. Бронхиальная манжетка на правой трубке расположена так, что позволяет вентилировать правую верхнюю долю.
а. Трубка Карленса - левосторонняя двухпросветная трубка с каринальным крючком.
б. Трубка Уайта - правостороння трубка Карленса.
в. Трубка Робертшау - право- или левосторонняя чистая пластиковая трубка (35-41 по Французской номенклатуре) без каринального крючка. Просвет ее достаточного размера чтобы облегчить отсасывание и обеспечить низкое сопротивление потоку газа. Голубая эндобронхиальная манжетка позволяет уточнить позицию, когда для этого используется фиброоптическая бронхоскопия.
2. Помещение двухпросветных трубок (Робертшау).
а. Начальное введение трубки проводится с дистальным изгибом, направленным кпереди. После прохождения трубки через голосовые связки стилет удаляется и трубка поворачивается на 90 градусов прямо к просвету бронха примерно по направлению к выбранному главному бронху. (Фиг. 23-1).
б. Как только трубка установлена в правильную позицию, необходимо провести контроль для подтверждения положения. (Таб. 23-7).
| Таб. 23-7. Шаги для подтверждения правильной позиции двухпросветной трубки. |
| Раздуть манжетку и подтвердить двустороннюю и одинаковые дыхательные шумы. |
| Раздуть бронхиальную манжетку (редко > 2 мл воздуха) и подтвердить двустороннее и одинаковое проведение дыхательных шумов (гарантирует, чтобы бронхиальная трубка не вызывает обструкции контралатеральной половины грудной клетки). |
| Селективно перекрыть каждый просвет и подтвердить одно-легочную вентиляцию. |
| Провести бронхоскопию с использованием педиатрического бронхоскопа. |
в. Верификация положения с помощью педиатрического бронхоскопа рекомендуется (Таб. 23-8, Фиг. 23-1 и 23-3).
| Таб. 23-8. Использование педиатрического бронхоскопа для верификации правильной позиции двухпросветной трубки. |
| Левосторонняя трубка: |
| Просвет трахеи - карина визуализируется и верхняя поверхность голубой эндобронхиальной манжетки прямо над кариной. |
| Просвет бронха - идентификация устья левой верхней доли. |
| Правосторонняя трубка: |
| Просвет трахеи - визуализируется карина. |
| Просвет бронха - идентификация устья правой верхней доли. |
VI. Поддержание однолегочной вентиляции.
А. Цель однолегочной вентиляции - оптимизация артериальной оксигенации (Таб. 23-9).
| Таб. 23-9. Методы оптимизации оксигенации при однолегочной вентиляции. |
| Максимизировать FiO2 (обычно = 1,0, но это может способствовать абсорбционным ателектазам) |
| ДО в зависимом легком - 10-12 мл/кг, а ЧД подбирается для поддержания РаСО2 около 35 мм Hg. |
| РЕЕР для зависимого легкого (10 см в. ст. повышает ФОЕ; используется при низком РаО2). |
| СРАР для независимого легкого (5-10 см в. ст. улучшает РаО2 лучше всего, расправляет альвеолы и направляет кровоток в зависимое легкое). |
Б. Клинический подход для поддержания однолегочной вентиляции.
1. Позиция двухпросветной трубки д.б. повторно проконтролирована после помещение пациента в латеральную позицию. Двухлегочная вентиляция поддерживается как можно дольше.
2. После начала однолегочной вентиляции РаО2 может продолжаться снижаться до 45 минут (постоянный мониторинг пульсоксиметрия).
а. Если гипоксемия возникает во время однолегочной вентиляции, важно верифицировать правильное положение трубки с помощью фибробронхоскопа.
б. Если гипоксемия продолжается после верификации положения трубки, следует добавить РЕЕР или СРАР.
в. Мониторинг давления в дых. путях, т.к. внезапное повышение может отражать смещение трубки.
г. Постоянная аускультация над зависимым легким полезна.
3. Никогда не переходите обратно к двухлегочной вентиляции, пока пациент не будет стабилизирован или пока причина нестабильности (гипоксемия, гипотензия, аритмия сердца) не будет устранена.
В. Выбор анестезии для торакальной хирургии.
1. Рассмотреть вероятность повышенной реактивности дых. путей (курение, хр. бронхит, обструктивные легочные заболевания) и эффекты летучих анестетиков или кетамина на тонус бронхов.
2. Лидокаин, 1-2 мг/кг, м.б. использован перед манипуляциями на дых. путях для снижения вероятности рефлекторного бронхоспазма.
|
|
|
