 |
Метаболический ацидоз
|
|
|
|
Это нарушение метаболизма, приводящее к некомпенсированному или частично компенсированному снижению рН крови. При этом происходит накопление метаболических кислот, которые не выводятся почками в свободном виде (или потеря оснований). Его характерными признаками являются низкое с отрицательной величиной ВЕ при нормальном уровне РаСОг и низкой концентрацией бикарбоната.
Причины развития метаболического ацидоза можно разделить на две подгруппы — с нормальной и увеличенной анионной разницей. Метаболический ацидоз без увеличения концентрации остаточных анионов называют также гиперхлореми ческим. Причины его развития:
- введение растворов, содержащих ионы хлора;
-- введение ингибиторов карбоангидразы (диакарб);
- ацидоз вследствие разведения;
- диарея или желудочно-кишечные свищи;
- проксимальный или дистальный канальцевый ацидоз;
- трансплантация мочеточника в сигмовидную кишку.
Метаболический ацидоз с увеличением концентрации остаточных ионов обусловлен следующими причинами:
^ шок любой этиологии с увеличением лактата;
^ диабетический и недиабетический кетоацидоз;
^ острая или хроническая почечная недостаточность;
^ интоксикация салицилатами;
^ неадекватно подобранное парентеральное питание.
Клинически метаболический ацидоз проявляется следующими симптомами:
1) нарушением периферической микроциркуляции (бледность, акроцианоз, «мраморность» кожных покровов);
2) выраженной одышкой, глубоким и учащенным дыханием;
3) нарушениями гемодинамики в виде снижения сердечного выброса,
4) нарастанием легочной гипертензии, нарушениями сердечного ритма;
5) при глубоких метаболических нарушениях могут возникнуть психоз, кома;
|
|
|
6) олиго- или анурией.
Активизация дыхательной системы с увеличением минутного объема дыхания приводит к снижению РаСОз, которое происходит в соотношении 1, 2 мм о. ст. на каждый оль/л снижения НСОз ' в сыворотке крови. Предел снижения РаС02 — 10 мм о. ст. При декомпенсированном метаболическом ацидозе необходимы терапевтические меры, направленные на коррекцию выявленных нарушений. Наиболее часто коррекция метаболического ацидоза проводится путем введения растворов гидрокарбоната натрия.
Однако необходимо помнить, что снижение рН является маркером метаболических изменений, а не первичной патологией. Важнейшим звеном лечения является устранение основной причины метаболического ацидоза. Введение гидрокарбоната натрия может устранить наиболее опасные проявления метаболического ацидоза, но не причину, вызвавшую его. Показанием для введения натрия гидрокарбоната является рН меньше 7, 2. Следует помнить, что некоторые виды ацидоза (например, проксимальный канальцевый ацидоз) трудно корригируются экзогенным введением НСОз». При лечении диабетического кетоацидоза основное внимание нужно уделить ' инсулинотерапии, а введение натрия гидрокарбоната может привести к алкалозу. В то же время при лактат-ацидозе в условиях артериальной гипотензии, резистентной к инфузионной терапии и кардиотонической поддержке, введение гидрокарбоната натрия часто приводит к стабилизации артериального давления. При введении натрия гидрокарбоната следует помнить, что
- в результате его взаимодействия с кислотами крови увеличивается образование С02;
- при передозировке существует опасность развития метаболического алкалоза;
- введение натрия может вызвать гиперосмолярность плазмы с развитием отеков, судорог, сердечной недостаточности;
- в результате связывания ионов бикарбоната с кальцием может развиться гипокальциемия со снижением сердечного выброса, гипокалиемическими судорогами;
|
|
|
- на фоне гипокалиемии может произойти резкое снижение калия, сопровождающееся аритмиями.
Кроме растворов бикарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза используют также растворы лактата или ацетата натрия, при метаболизме которых образуются ионы бикарбоната. Однако использование этих растворов имеет ряд ограничений. Так, лактат натрия можно вводить при условии адекватного кислородного баланса и нормальной функции печени, поскольку лактат метаболизируется в печени и для нормального метаболизма необходим кислород. Ацетат натрия можно вводить в отсутствие нарушений периферической микроциркуляции, поскольку ацетат метаболизируется в периферических тканях.
Для лечения метаболического ацидоза, обусловленного накоплением недоокисленных продуктов обмена, используют 3, 6% раствор трисамина. Преимущество его состоит в том, что он нейтрализует как внеклеточный, так и внутриклеточный избыток ионов Н+. Противопоказания для введения препарата — почечная недостаточность, состояния, сопровождающиеся гиперкалиемией.
Необходимое количество раствора рассчитывают по формуле:
3, 6% раствор трисамина (мл) = масса тела х ВЕ
|
|
|
