 |
Нарушения ритма в результате комбинированных расстройств свойств сердца: возбудимости, проводимости и автоматизма
|
|
|
|
Возбудимость: свойство клеток воспринимать сигнал и реагировать на него реакцией возбуждения. Возбудимость сердечной мышцы выражается в способности генерировать ею ПД. Свойство возбудимости сердца следует отличать от автоматизма, заключающегося в спонтанной генерации импульсов возбуждения.
Свойством возбудимости обладают как рабочие (сократительные) кардиомиоциты, так и кардиомиоциты проводящей системы. Возбудимость лежит в основе распространения электрического импульса по сердцу.
Возбудимость сердца описывается законом «всё или ничего». Это означает, что подпороговые раздражители не инициируют ПД, тогда как раздражители пороговой величины вызывают максимальный по величине и скорости распространения ПД. Увеличение силы раздражения (надпороговые величины) не меняет характеристик ПД.
Возбудимость кардиомиоцитов изменяется в отдельные периоды сердечного цикла. Во время систолы они не возбуждаются, т.е. рефрактерны к раздражению. Во время диастолы возбудимость сердечных клеток восстанавливается.
Существуют два коротких интервала сердечного цикла, когда возбудимость миокарда повышена: уязвимый период и период сверхнормальной возбудимости.
Уязвимый период: терминальная часть фазы реполяризации, компонент относительного рефрактерного периода. В уязвимый период величина порогового МП снижена, а возбудимость повышена. В связи с этим даже сравнительно слабые электрические импульсы и другие раздражители могут вызвать возбуждение и аритмию. Этот период совпадает с пиком волны T на ЭКГ и соответствует третьей фазе реполяризации клетки.
Период сверхнормальной возбудимости следует непосредственно после окончания относительного рефрактерного периода, находится в начале диастолы и совпадает с волной U на ЭКГ. В этот период ПД могут вызвать даже подпороговые импульсы.
|
|
|
Причины нарушения возбудимости, проводимости и автоматизма:
– функциональные расстройства нервной системы (неврозы, стресс, ваготония);
– органические поражения нервной системы (опухоли мозга, травмы черепа, нарушения мозгового кровообращения);
– поражения миокарда (дистрофии, миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, инфаркт миокарда);
– нарушения электролитного баланса (изменения содержания в крови ионов калия, кальция, магния);
– влияние токсических веществ (окись углерода, бактериальные токсины, никотин, алкоголь, промышленные токсические вещества).
– ннтоксикация ЛС (антиаритмические препараты, b-адреномиметики, сердечные гликозиды).
– гипоксемия (при сердечной недостаточности, «лёгочном сердце»).
Механизмы возникновения «комбинированных» аритмий:
– аномальный автоматизм. Комбинированные механизмы нарушений сердечного ритма характеризуются наличием эктопического центра, генерирующего собственный ритм, который защищён так называемой блокадой входа. Блокада входа: это зона нарушенной проводимости, препятствующая подавлению эктопического очага синусовыми импульсами. Таким образом, создаются условия для одновременного сосуществования двух источников активации сердца: нормального (синусового) и работающего в автономном режиме альтернативного (парасистолического). Этот механизм проявляется парасистолией, которую необходимо отличать от экстрасистолии;
– постдеполяризационная и триггерная активность;
– повторный вход (reentry) и круговое движение импульса;
– нарушения проводимости.
Виды комбинированных аритмий
Нарушения ритма, обусловленные сочетанием изменений свойств возбудимости, проводимости и автоматизма, подразделяют на несколько групп:
|
|
|
• экстрасистолии (синусовая, предсердная [наджелудочковая], из предсердно-желудочкового узла [узловая, атриовентрикулярная], желудочковая);
• пароксизмальные тахикардии (предсердная, из предсердно-желудочкового соединения, желудочковая, трепетание и мерцание предсердий);
• трепетание и мерцание желудочков.
Дополнительный материал по аритмиям (включая комбинированные) изложен в приложении «Миниэнциклопедия» (статьи «Аритмия сердца», «Блокада сердца», «Брадикардия», «Гиперкалиемия», «Кардиоверсия», «Тахикардия», «Трепетание», «Фибрилляция», «Экстрасистола», «Экстрасистолии», «Электрокардиография», «Электрокардиостимуляция»).
Экстрасистолия
Экстрасистола (наиболее часто регистрируемый вид аритмии): единичный преждевременный импульс возбуждения и, как правило – единичное сокращение сердца или отдельных его камер. Нередко экстрасистолы регистрируются повторно. Если три и более экстрасистол следуют одна за другой, говорят об экстрасистолии.
Разновидности экстрасистолии:
– аллоритмия: сочетание (связь) в определённой последовательности нормальных (своевременных) сокращений с экстрасистолами. Наиболее частые формы: бигеминия (экстрасистола после каждого: одного, очередного импульса возбуждения, тригеминия (экстрасистола после каждых двух импульсов возбуждения), квадригеминия (экстрасистола после трёх очередных импульсов);
– парасистолия: сосуществование двух или более независимых, одновременно функционирующих очагов генерации импульсов, вызывающих сокращение всего сердца или отдельных его частей. Один из очагов определяет основной ритм сердца. Как правило, им является синусно‑предсердный узел. Другой очаг: эктопический (парасистолический). Он обычно расположен в желудочках.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия: приступообразное и внезапное увеличение частоты импульсации правильного ритма из эктопического очага сердца.
О пароксизме тахикардии говорят, когда число эктопических импульсов превышает 3–5, а частота их колеблется обычно от 160 до 220 в минуту (при расположении гетеротопного очага в предсердии) или от 140 до 200 (при расположении в желудочках).
|
|
|
