 |
3.2.3 Интраоперационная интенсивная терапия
|
|
|
|
3. 2. 3 Интраоперационная интенсивная терапия
В интраоперационный период у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью возможны два основных сценария декомпенсации гемодинамики. Первый – снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса. Второй – прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующим развитием кардиогенного отека легких. Подробно об интенсивной терапии этих форм острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности будет сообщено в разде 3. 3. 1. 1.
3. 3 Лечение пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в послеоперационный период
Необходимо выделить следующие ключевые положения в обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей ХСН:
- адекватный состоянию больного мониторинг;
- поддержание стабильной гемодинамики, при необходимости продолжение интенсивной терапии синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;
- предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагузкой;
- достижение эффективной анальгезии;
- предупреждение гипотермии;
- по возможности скорейшее возобновление дооперационной базисной терапии ХСН.
У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ после некардиохирургических вмешательств промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений желательно продолжать мониторинг гемодинамики в течение 24 часов после вмешательства. Крайне важно понимать, что вследствие комплексного характера нарушений сердечно-сосудистой системы, при оценке состояния у этих больных недостаточно опираться на клинические показатели и уровень артериального давления. Интегральными маркерами адекватности гемодинамики в данных случаях служат показатели доставки и потребления кислорода. Об ухудшении состояния свидетельствует снижение SvO2 менее 65% или менее дооперационных значений. В пользу декомпенсации будет говорить уровень лактата более 2 ммоль/л и дальнейшее повышение этого показателя.
|
|
|
При сопутствующей ХСН со сниженной ФВЛЖ особое внимание следует уделять предупреждению гиперволемии и объемной перегрузки сердца и малого круга. О развитии такой неблагоприятной ситуации будет свидетельствовать появление признаков интерстициального застоя на рентгенограмме легких и ЭхоКГ-признаки, такие как рост ДЛАсис, увеличение степени регургитации на трехстворчатом и митральном клапанах, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка. В послеоперационный период необходимо не только стремиться к поддержанию нулевого жидкостного баланса, но и попытаться компенсировать гиперволемию, допущенную на этапе вмешательства. Для решения этой задачи можно использовать постоянную инфузию фуросемида в дозе 1–5 мг/час.
· Эпидуральная анальгезия, в случае отсутствия противопоказаний, может быть рассмотрена для послеоперационного обезболивания у пациентов с риском кардиальных осложнений в послеоперационный период.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В) [Nishimori M et al., 2012; Pö pping D. M., et al., 2014].
Комментарии. В мета-анализе, включившем 125 рандомизированных контролируемых исследований и 9044 пациентов, эпидуральная анестезия показала свою большую эффективность при сравнении с внутривенно вводимыми анальгетиками. Было обнаружено статистически значимое снижение летальности на 40% и сокращение риска развития таких осложнений как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ателектазы, пневмонии, динамическая кишечная непроходимость [Pö pping D. M., 2014]. Мета-анализ, выполненный на основе базы данных Кохрейна, показал возможность значимого снижения частоты развития инфарктов миокарда в послеоперационный период при использовании эпидуральной анальгезии в сравнении с внутривенно вводимыми опиоидами [Nishimori M., 2012].
|
|
|
· Для снижения риска развития послеоперационных кардиальных осложнений может быть рассмотрено поддержание нормотермии и предупреждение гипотермии.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В) [Frank S. M. et al., 1997; Karalapillai D. et al., 2013].
3. 3. 1 Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период
3. 3. 1. 1 Интенсивная терапия острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности
Декомпенсация ХСН может протекать по двум клиническим сценариям. Первый предполагает снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса (в современных международных рекомендациях употребляется термин «кардиогенный шок» [Евро Рус 2016]). Второй вариант – прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующее развитие кардиогенного отека легких. В послеоперционный период значимыми факторами риска декомпенсации сопутствующей ХСН служат повышенный симпато-адреналовый статус, гиперволемия, артериальная гипртензия, анемия, гипоксия, системный воспалительный ответ и сопутствующая хроническая почечная недостаточность (ХПН).
|
|
|
