3. Лечение. 3.1 Консервативная терапия пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в дооперационном периоде

3. Лечение.

3. 1 Консервативная терапия пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в дооперационном периоде

Целью базисной терапии пациентов с сердечной недостаточностью является улучшение их клинического состояния, толерантности к физическим нагрузкам и качества их жизни, снижение летальности. В современных международных и национальных клинических рекомендациях по лечению ХСН представлены убедительные доказательства необходимости применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), β -адреноблокаторов и антагонистов альдостерона в качестве препаратов первого выбора у пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ (СН-нФВ, ФВЛЖ менее 40%) с целью снижения частоты развития осложнений и смертности [ЕвроРус; Мареев, 2018]. Большинству пациентов с сопутствующей СН-нФВ указанную базисную терапию назначают еще до поступления в хирургический стационар. В дооперационный период должна быть оценена адекватность проведения такой терапии (насколько пациент придерживался рекомендаций кардиолога), ее эффективность и необходимость модификации. Если пациент не получал ранее лечения сердечной недостаточности, следует определить, сможет ли такая терапия улучшить функциональное состояние пациента и снизить риски оперативного вмешательство. При положительном ответе на эти вопросы плановое вмешательство следует отложить, а пациенту – продолжить консервативное лечение ХВН под наблюдением кардиолога и терапевта.

 В дооперационный период некардиохирургических вмешательств возможно развитие острой декомпенсации ХСН, что требует проведения неотложных лечебных мероприятий, направленных на снижение перегрузки малого круга кровообращения и/или корекцию синдрома малого сердечного выброса.

Еще одним направлением предоперационной консервативной терапии у пациентов с наиболее тяжелыми формами сопутствующей ХСН является применение профилактических подходов, снижающих риск развития декомпенсации в интра- и послеоперационный периоды.

 

3. 1. 1 Базисная терапия хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка

· Пациентам с СН-нФВ, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей β -адреноблокаторы, иАПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА)), антагонисты альдостерона и диуретики, согласно существующим международным рекомендациям по лечению СН.

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) [Hjalmarson A., 2000;  Packer M., 1996; Packer M., 2001; Packer M., 1999; Jong P, 2003].

· Ингибиторы АПФявляются препаратами первой линии в лечении ХСН, Эффективность этой группы обусловлена вазодилатацией, снижением реабсорбции воды и натрия. Если нет противопоказаний и непереносимости, ингибиторы АПФ следует применять у всех пациентов с симптомами ХСН и снижением ФВЛЖ менее 40%.

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) [Packer M., 1999; Jong P, 2003].

Комментарии. Ингибиторы АПФ доказанно предупреждают ремоделирование миокарда, уменьшают выраженность симптомов ХСН и снижают летальность.

· В случае наличия непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой следует считать назначение антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА).

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В) [McMurray J. J., 2014].

· β -аденоблокаторы необходимо применять, при условии отсутствия противопоказаний или непереносимости, у всех пациентов с симптомами ХСН и ФВЛЖ менее 40%.

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) [Hjalmarson A., 2000;  Packer M., 1996; Packer M., 2001].

Комментарии.  Эти препараты улучшают функцию желудочков и состояние больного, снижаеют частоту госпитализаций по поводу ухудшения ХСН и увеличивают выживаемость [ЕвроРус 2016, Мареев 2018]. Терапия β -адреноблокаторами должна быть назначена более чем за одни сутки (при возможности, не менее чем за неделю, а лучше —за месяц) до запланированной операции. Цель терапии - достичь уровня ЧСС в покое 60-70 ударов в минуту, при этом систолическое АД должно быть более 100 мм рт. ст. Такие показатели ЧСС должны поддерживаться в течение всего периоперационного периода [Kristensen S. et al., 2014],

· Не рекомендуется начинать терапию β -адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования.

У ровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств В) [Devereaux PJ, 2008].

· Несмотря на то, что продолжение приема иАПФ/АРА перед операцией может сопровождаться увеличением риска гипотензии [Rosenman DJ], согласно современным рекомендациям [Kristensen S. et al., 2014] все препараты для лечения ХСН, включая иАПФ, АРА и β -адреноблокаторы, должны назначаться непрерывно до момента операции под тщательным мониторированием показателей гемодинамики. У пациентов с потенциально высоким риском развития артериальной гипотонии может быть рассмотрено временное прекращение терапии за одни сутки перед хирургическим вмешательством. Также возможен вечерний прием иАПФ/АРА накануне операции вместо утреннего назначения в день вмешательства для снижения вероятности развития гипотонии. Напротив, терапия β -адреноблокаторами должна быть продолжена до дня операции. Следует помнить об опасности начала терапии β -адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования [Devereaux PJ, 2008].

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Kristensen S. et al., 2014].

· Антагонисты рецепторов минералокортикоидовснижают задержку натрия, задержку воды и экскрецию калия, уменьшают ремоделирование миокарда.  Антагонисты рецепторов минералокортикоидов рекомендуется назначать всем пациентам с симптомами ХСН и ФВЛЖ менее 40% в том случае, если терапия только β -адреноблокаторами и ингибиторами АПФ не уменьшает выраженности сердечной недостаточности.

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) [Zannad F, 2011].

Комментарий. Препараты этой групппы снижают частоту ухудшений ХСН, риск госпитализации в стационар и увеличивают выживаемость при добавлении к терапии, включающей ингибиторы АПФ и β -адреноблокаторы.

· Диуретикирекомендуются у больных с ХСН при клинических признаках или симптомах застоя для улучшения клинической картины, толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения риска госпитализации.

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В) [Faris RF, 2012].

Комментарий. Целью диуретической терапии является достижение и поддержка эуволемии при помощи наименьшей дозы препаратов.

 Петлевые диуретики дают более сильный и, одновременно, более короткий, диуретический ответ, чем тиазидные дуретики. При этом они являются синергистами, их комбинация может быть эффективна для лечения устойчивых к монотерапии отёков. Общим правилом является продолжение приема диуретиков непосредственно до дня операции и возобновление их перорального приема, как только это станет возможным в послеоперационном периоде.

Дигоксин является препаратом третьей линиии, и может быть рассмотрен в качестве дополнительного средства лечения пациентов, уже получающих рекомендованную терапию [ЕвроРус 2016, Мареев, 2018].

Комбинация ингибитора неприлизина и блокатора рецептора ангиотензина II. Новый класс лекарственных средств, воздействующих на рецепторы ангиотензина II и систему нейтральных эндопептидаз. Действие комплекса валсартан + сакубитрил опосредовано новым механизмом, а именно одновременным подавлением активности неприлизина (нейтральной эндопептидазы) и блокадой рецепторов к ангиотензину II 1-го типа валсартаном. Взаимодополняющие благоприятные эффекты сакубитрила и валсартана на состояние сердечно-сосудистой системы и почек обусловлены увеличением содержания пептидов, расщепляемых неприлизином (таких как натрийуретические пептиды (НУП)), что опосредовано действием сакубитрила, одновременно происходит подавление валсартаном негативных эффектов ангиотензина II. Рост концентрации НУП сопровождается вазодилатацией, увеличением натрийуреза и диуреза, увеличением почечного кровотока и СКФ, подавлением высвобождения ренина и альдостерона, снижением симпатической активности. Валсартан, избирательно блокируя AT1-рецепторы, подавляет негативные эффекты ангиотензина II, а также блокирует ангиотензин II-зависимое высвобождение альдостерона. [King JB, 2015; Mangiafico S, 2013, ЕвроРус 2016, Мареев, 2018]. В настоящее время нет указаний на возможность продолжения приема этого препарата в день планового некардиохирургического вмешательства. С учетом механизмов действия целесообразно прекратить прием комплекса валсартан + сакубитрил накануне операции с возобновлением в ранеем послеоперационном периоде.

Общая характеристка препаратов для базисной терапии ХСН представлена в таблице 6.  

 

Таблица 6 - Основные группы препаратов, использующихся для лечения сердечной недостаточности

Класс препаратов	Вещество	Применя-емые дозы, дневной диапазон (мг/день) *	Кратность приё-ма в день	Комментарии
Тиазидные и тиазидоподбные диуретики	Хлорталидон	12, 5 - 25		При терапии необходимо следить за уровнем натрия, калия, мочевой кислоты
	Дрохлортазид	2, 5 - 50
	Индапамид	1, 25 -2, 5
Ингибиторы АПФ	Беназеприл	5 - 40	1 – 2	Повышенный риск гиперкалиемии, особенно у пацииентов со сниженной СКФ. Риск развития ОПН у пациентов с тяжёлым двухсторонним стенозом почечных артерий.
	Каптоприл	6, 25 - 150	2 – 3
	Эналаприл	2, 5 - 40	1 – 2
	Фозиноприл	5 – 40
	Лизиноприл	2, 5 - 40
	Моэксиприл	7. 5 - 30	1 – 2
	Периндоприл	2 – 4 - 16
	Квинаприл	10 - 80	1 – 2
	Рамиприл	2. 5 - 10	1 – 2
Блокаторы рецепторов к ангиотензину	Азилсартан	40-80		Риск гиперкалиемии при снижении СКФ. Риск развития ОПН при наличии двухстороннего стеноза почечных артерий.
	Кандесартан	4 – 8 - 32
	Эпросартан	600-800	1 - 2
	Ирбесартан	150-300
	Лосартан	25 - 100	1 - 2
	Вальсартан	40 - 320	1 - 2
	Телмисартан	20-80
Петлевые диуретики	Буметанид	0. 5 - 4		Эти диуретики более предпочтительно (чем тиазидные) использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и у пациентов со сниженной СКФ
	Фуросемид	20 - 80
	Торасемид	5 - 10
Антигонисты альдостерона	Эплеренон	25 - 100	1-2
	Спиронолактон	25 - 100	1-2
Кардиоселективные ß -блокаторы	Атенолол	12, 5 – 25 -100	1-2	Бисопролол  и атенолол предпочтительнее метопролола в дооперационном периоде. В дооперационном периоде не следует наинать терапию с высоких доз без предварительного титрования
	Бетаксолол	2, 5 - 5-20
	Бисопролол	1, 25 - 2. 5 - 10
	Метопрола Тартрат	25 - 50 – 100 - 400
	Метопролола сукцинат	12, 5 – 200
Кардиоселективные ß - блокаторы со свойствами вазодилятаторов	Небиволол	1, 25 – 5 - 40		Небиволол вызывает опосредованную оксидом азота вазодилятацию.
ß - блокаторы с α - блокирующей активностью	Карведилол	3, 125 - 12. 5 - 50		Карведилол предпочтительно использовать у пациентов с сердечной недостаточностью.
	Лабеталол	50 - 800
Комбинации лекарственных веществ	Сакубитрила и валсартана гидратный комплекс натриевых солей	25 – 100	1 - 2	Избегать одновременного применения с иАПФ, а также использования в период 36 ч после отмены иАПФ;

 

Имплантируемые устройства кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) и/или кардиовертеры-дефибрилляторы. Пациенты со сниженной систолической функцией ЛЖ с ФВЛЖ ≤ 35%, блокадой левой ножки пучка Гиса и шириной комплекса QRS ≥ 120 мс должны быть оценены с позиций необходимости проведения кардиоресинхронизирующей терапии или имплантации кардиовертера-дефибриллятора перед выполнением внесердечного вмешательства [Kristensen S. et al., 2014].

Пероральные антикоагулянты и антиагрегантная терапия. В настоящее время нет доказательств в пользу того, что у пациентов с сердечной недостаточностью (как со сниженной, так и с сохраненной ФВЛЖ) пероральные антикоагулянты снижают смертность и риск развития осложнений по сравнению с плацебо [Lip GYH, 2012; Homma S, 2012], поэтому эти препараты не используются при ХСН рутинно. Однако значительное число пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью в предоперационном периоде получают непрямые антикоагулянты вследствие наличия специфических показаний, обусловленных высоким риском тромбоэмболических осложнений (например, при фибрилляции предсердий (ФП), имплантированных механических протезах клапанов сердца и т. д. ).

· Пациенты, принимающие непрямые пероральные антикоагулянты из группы антагонистов витамина К, относятся к категории высокого риска периоперационных геморрагических осложнений. Некардиохирургическое вмешательство может быть выполнено при МНО, не превышающем 1, 5 [Заболотских И. Б. и соавт., 2014; Pengo V, et al., 2009; Kristensen S. et al., 2014; Baumgartner H. et al., 2017]. В то же время, прерывание терапии антикоагулянтами у этих пациентов опасно ввиду риска тромбоэмболий, и они нуждаются в назначении переходной терапии нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярным гепаринном (НМГ), рекомендованной по следующей схеме [Pengo V, et al., 2009]. Отмена варфарина за 5 дней до операции, после снижения МНО менее 2 назначается внутривенная инфузия НФГ в дозе, достаточной для поддержания АЧТВ на уровне, в 1, 5 – 2 раза превышающем верхнюю границу нормы. Альтернативным подходом в этот период может быть назначение НМГ в так называемой лечебной дозе. После снижения МНО менее 1, 5 может быть выполнена операция, причем утром перед вмешательством проводится контроль МНО. НФГ может быть отменен за 4 часа до операции, НМГ – за 12 часов. Терапия НФГ и НМГ возобновляется через 12 часов после окончания вмешательства, при условии отсутствия признаков кровотечения. Через сутки после операции возобновляют прием варфарина, использование НФГ и НМГ прекращают только при достижении целевых значений МНО, подтвержденном при двух измерениях.

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Pengo V, et al., 2009].

Пациентам, получавшим антагонисты витамина К и нуждающимся в прекращении их действия в случае экстренной хирургической операции, необходимо более быстрое купирование эффекта антикоагулянтов. Показано введение свежезамороженной плазмы (10, 0 – 15, 0 мл/кг) или концентрата протромбинового комплекса.

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), такие как дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан или эдоксабан (прямые ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное начало и окончание действия и достаточно короткое время полувыведения. Поэтому проведение переходной терапии перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется. К общим рекомендациям относится временная отмена НПОАК за период, равный 2-3 периодам полужизни препарата, перед операциями со “стандартным” риском геморрагических осложнений; и за период, равный 4-5 периодам полужизни, перед хирургическими вмешательствами с высоким риском [Kristensen S. et al., 2014].

Нет доказательств положительного эффекта применения антиагрегантов (в том числе ацетилсалициловой кислоты) у пациентов с ХСН, в то время как существует реальный риск развития желудочно-кишечных кровотечений, особенно у пожилых пациентов. Ввиду указанных обстоятельств рутинно антиагреганты пациентом с сердечной недостаточностью не назначаются.

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: