 |
2.3 Лабораторная диагностика. Комментарии.Длительно существующая сердечная недовтаточность может привести к развитию вторичных повреждений почек и печени, что может усложнить ведение этих пациентов и потребует предоперационного скрининга.
|
|
|
|
2. 3 Лабораторная диагностика
· Исследование концентрации натийуретических пептидов (НУП) в плазме крови рекомендовано для пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешателсьв промежудочного или высококго риска с целью оценки функции левого желудочка.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I) [Biccard BM., 2012; Rajagopalan S., 2011; Rodseth RN., 2014l., 2014].
· Исследование концентрации натийуретических пептидов (НУП) в плазме крови может быть выполнено у пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешательств промежудочного или высокого риска для определения риска развития неблагоприятных событий в периоперационном периоде.
У ровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств А ) [Rodseth RN., 2008; Moonesinghe SR, 2013; Rodseth RN., 2014]. .
Комментарии. Предоперационная концентрация НУП строго коррелирует с риском развития обусловленных сердечной недостаточностью периоперационных осложнений и летальности [Biccard BM., 2012; Rajagopalan S., 2011]. Дополнительное измерение концентрации НУП в послеоперационном периоде значимо улучшает стратификацию риска послеоперационной летальности и развития нефатального инфаркта миокарда в отдаленном периоде [Rodseth RN, 2008]. Верхний предел нормального интервала концентрации натирйуретического пептида B-типа (BNP) составляет 35 пг/мл, а для N-терминального pro-BNP (NT-proBNP) эта граница интервала составляет 125 пг/мл
· У пациентов с сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).
|
|
|
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [Не требует доказательной базы в соответствии с Kristensen S. et al., 2014].
Комментарии. Длительно существующая сердечная недовтаточность может привести к развитию вторичных повреждений почек и печени, что может усложнить ведение этих пациентов и потребует предоперационного скрининга.
2. 4 Инструментальные методы
· Выполнение ЭКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность.
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А ) [Jeger R. V. et al. 2006].
Комментарии. Патологические изменения ЭКГ повышают возможность постановки диагноза сердечной недостаточности. Однако методика обладает низкой специфичностью. Некоторые изменения на ЭКГ могут говорить о предполагаемой этиологии СН (например, ОИМ). Кроме того, данные ЭКГ могут повлиять на терапию, например, потребовать назначения антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (ФП) или установки кардиостимулятора при брадикардии, ресинхронизирующей терапии при расширенном комлексе QRS. СН не характерна для пациентов с полностью нормальной ЭКГ (чувствительность метода приближается к 90%).
· Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) должна быть выполнена пациентам с известной или предполагаемой ХСН перед операциями промежуточного и выского риска для оцеки функции левого желудочка.
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C ) [Kazmers A., 1988; Healy K. O., 2010].
Комментарии. ЭхоКГ даёт немедленную информацию о размере камер сердца, их объёмах, систолической и диастолической функции/дисфункции, толщине стенок сердца, функции клапанов сердца и наличии лёгочной гипертензии. Эта информация критически важна для постановки диагноза и назначения наиболее подходящего лечения.
|
|
|
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) не требуется в рутинной практике для предоперационной диагностики СН. Однако это исследование может быть очень ценным при наличии у пациента повреждений клапанного аппарата или врождённого порока сердца (ВПС), предполагаемой диссекции аорты, подозрений на инфекционного эндокардит. ЧПЭхоКГ необходима для того, чтобы исключить наличие тромбов в полостях сердца при ФП, по поводу которой планируется кардиоверсия.
Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченное значение в установлении диагноза СН. Это исследование может быть полезно для поиска альтернативного патологического состояния, связанного с поражением лёгких, для объяснения клинической картины (например, новообразования лёгких или поражения лёгочного интерстиция). В то же время, рентгенограмма органов грудной клетки может продемонстрировать венозный застой в лёгких или кардиогенный отёк легких, поэтому это исследование более информативно при декомпенсации ХСН.
· Общепринятые показания к выполнению коронарографии распространяются и на предоперационный период некардиохирургических вмешательств, в том числе для пациентов с ХСН.
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [Не требует доказательной базы в соответствии с Kristensen S. et al., 2014; Montalescot G. et al., 2013].
· Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана в случаях стенокардиии III-IV ФК, рефрактерной к проводимой полноценной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [Hammermeister K. E. et al., 1979; Mock M. B. et al., 1982; Mark D. B. et al., 1994].
· Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А [Mehta S. R., 2009; Sorajja P., 2010].
· Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана как в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST.
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А [Boersma E., 1996; Boersma E., 2006].
· Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии может быть выполнена в случаях несоответствия определенного при эхокардиографии расчетного давления в легочной артерии степени тяжести сердечной недостаточности.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В) [Barnett C. F. et al., 2012].
2. 5 Оценка риска кардиальных осложнений при некардиохиургических вмешательствах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Принимая во внимание то, что сердечная недостаточность сама по себе является предиктором риска развития кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах [Kristensen S. et al., 2014; Fleisher L. A, et al 2014], необходимо учитывать значительное влияние на этот риск дополнительных факторов. К таковым относятся собственно патологический процесс, ставший причиной повреждения миокарда (ИБС, миокардит, нарушения клапанного аппарата и т. д. ), выраженность ассоциированных нарушений сердечно-сосудистой системы (аритмий, легочной гипертезии, относительной недостаточности МК и/или ТК) и связанных с ними повреждений внутренних органов. В соответствии с современными представлениями [Hammill B. G., 2008; Kristensen S. et al., 2014; Fleisher L. A, et al 2014], сами по себе некардиохирургические вмешательства характеризуются различным риском развития кардиальных осложнений (таблица 4). Совокупность указанных факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга.
· Перед выполнением внесердечных операций высокого риска у пациентов с диагностированной либо весьма вероятной сердечно-сосудистой патологией должна быть проведена оценка кардиологического риска с привлечением консилиума врачей различных специальностей.
|
|
|
У ровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств В) [Fletcher H. R., 2013].
Таблица 5 - Оценка риска хирургического вмешательства
| Низкий риск: < 1% | Средний риск: 1-5% | Высокий риск: > 5% |
| • Поверхностные хирургические вмешательства | • Полостные операции: спленэктомия, холецистэктомия | · Обширные операции на аорте и крупных сосудах |
| • Операции на молочной железе | • Операции на сонных артериях (при наличии симптомов): стентирование и эндартерэктомия | · Вмешательства на нижних конечностях (открытая реваскуляризация, ампутация либо тромбоэмболэктомия) |
| • Челюстно-лицевая хирургия | • Ангиопластика периферических артерий • Эндоваскулярное лечение аневризм | • Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе |
| • Операции на щитовидной железе | • Вмешательства на голове и шее | • Резекция печени либо операции на желчных протоках |
| • Глазная хирургия | • Обширные неврологические и ортопедические операции (например, на бедре либо позвоночнике | • Резекция пищевода |
| • Восстановительная хирургия | • Обширные урологические вмешательства | • Операции при перфорации кишечника |
| • Операции на сонных артериях (при бессимптомном поражении): стентирование и эндартерэктомия | • Трансплантация почки | • Резекция надпочечников |
| • Малые гинекологические операции | Обширные гинекологические вмешательства | • Цистэктомия |
| • Малые ортопедические операции (например, менискэктомия) | • Пульмонэктомия | |
| • Малые урологические операции (например, ТУР) | • Трансплантация легких или печени |
Первоначально необходимо определить, являяетя ли состояние пациента клинически нестабильным, что делает невозможным выполнение плановых некардиохирургических вмешательств, поскольку требует дообследования и/или проведения леченбных мероприятий.
· Плановое некардиохирургическое вмешаетельство откладывается при впервые возникшей сердечной недостатоности II ФК по NYHA и выше у пациента, не получающего терапию, быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, а также ХСН IV ФК по NYHA.
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В) [Fleisher L. A, et al 2007].
· Для пациентов с впервые диагностированной СН предпочтительно, чтобы выполнение хирургической операции промежуточного или высокого риска было отложено на срок не менее 3 месяцев с момента начала терапии СН, для возможности подбора дозы препаратов до максимальной эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ.
|
|
|
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Upshaw J., 2013].
При операциях на аорте и магистральных артериях, которые относятся к вмешательствам высокого риска развития кардиальных осложнений (таблица 4) у пациентов с сопутствующей ХСН, риск неблагоприятных событий можно снизить, выполнив менее инвазивные и травматичные эндоваскулярные процедуры (баллонную ангиопластику, стентирование) вместо открытых. При этом следует принимать во внимание потенциальный компромисс между благоприятными краткосрочными исходами в связи с меньшим количеством осложнений и степенью эффективности результатов лечения в средне- и долгосрочной перспективе. [Bauer S. M., 2010; Antoniou G. A., 2013; Kristensen S. et al., 2014].
По сравнению с открытыми операциями, лапароскопические менее травматичны и реже вызывают парез кишечника. Это уменьшает болевые ощущения, улучшает дыхательную функцию, снижает количество осложнений со стороны брюшной стенки и позволяет избежать выраженного смещения объема жидкости в просвет кишечника благодаря сохранению моторики последнего [Holte K, 2000]. Указанные преимущества позволяют предположить возможность снижения риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сопутствующей ХСН при выборе лапароскопической методики. Однако пневмоперитонеум, неизбежный при этих вмешательствах, вызывает увеличение внутрибрюшного давления и снижение венозного возврата. В то время как пациенты без заболеваний сердца, находящиеся на ИВЛ, обычно хорошо переносят пневмоперитонеум, у больных с ХСН могут развиться нарушения газообмена и гемодинамики [Popescu WM, 2011]. Результатом пневмоперитонеума и пребывания в положении Тренделенбурга является повышение АДср., ЦВД, ДЛАср. и ДЗЛА, что значительно ухудшает условия функционирования поврежденных правого и левого желудочков [Lestar M, 2011; Hirvonen EA 1995]. Таким образом, риск кардиальных осложнений у пациентов с ХСН при проведении лапароскопических операций не меньше такового при выполнении открытых вмешательств. В связи с указанным, оценка риска должна проводиться одинаково для обеих технологий.
· Рекомендуется проведение предоперационной оценки риска у пациентов независимо от предстоящего типа хирургического вмешательства (лапароскопическая или открытая операция).
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Lestar M, 2011].
|
|
|
