 |
3.1.2 Базисная терапия хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
|
|
|
|
3. 1. 2 Базисная терапия хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
В настоящее время нет доказанного эффективного лечения для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ, которое бы снижало заболеваемость и смертность [ЕвроРус 2016; Мареев 2018]. Целью терапии является уменьшение выраженности симптомов сердечной недостаточности, повышtние толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [ЕвроРус 2016; Мареев 2018]. В большинстве случаев пациенты с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ получают β -адреноблокаторы, иАПФ/АРА, антагонисты альдостерона и диуретики, назначенные по другим специфическим показаниям, таким как ФП, артериальная гипертензия, ИБС. В этих ситуациях предоперационная медикаментозная терапия определяется указанными патологическими состояниями и определена в руководстве Европейского общества кардиологов по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств (2014) [Kristensen S. et al., 2014]. Специфических рекомендаций по дооперационной медикаментозной терапии для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ в настояшее время не разработано.
3. 1. 3 Интенсивная терапия острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в дооперационный период
В ряде случаев характерные для основного заболевания, требующего хирургического лечения, патофизиологические сдвиги (болевой синдром, нарушения волемического статуса, воспалительная реакция инфекционного или асептического характера) закономерно усугубляют течение ХСН, вплоть до ее острой декомпенсации с развитием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких. Основные подходы к интенсивной терапии этих состояний представлены в разделе 5. 2.
|
|
|
Комментарий. Высокий риск развития тяжелых интраоперационных нарушений гемодинамики и неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ менее 40%) диктует необходимость поиска мер профилактики периоперационной декомпенсации ХСН. Относительно новым подходом в этом направлении стало профилактическое применение сенситизатора кальция левосимендана – инотропного препарата с выраженным вазодилатирующим эффектом, не увеличивающего кислородный запрос миокарда. Предпосылками к использованию левосимендана перед некардиохирургическими вмешательствами у пациентов с тяжелой ХСН стали исследования, доказавшие эффективность этого препарата при терапии острой сердечной недостаточности различного генеза, в том числе после кардиохирургических операций [Landoni G., 2012; Toller W., 2013]. Положительное профилактическое влияние левосимендана обусловлено не только благоприятным воздействием на функцию миокарда и гемодинамику, но и доказанным кардиопротективным эффектом, реализуемым через АТФ-зависимые калиевые каналы. В рандомизированных и нерандомизированных исследованиях показано улучшение клинических результатов (снижение частоты применения симпатомиметиков, уменьшение риска развития декомпенсации ХСН) на фоне использования левосимендана при некардиохирургических операциях [Ponschab M, 2008; Корниенко А. Н., 2011; Лихванцев В. В., 2016].
3. 2 Лечение пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в интраоперационный период
3. 2. 1 Выбор метода анестезии
· Общая анестезия у пациентов с сопутствующей ХСН может проводиться как в варианте тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода
|
|
|
У ровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств А) [Landoni G. et al, 2009].
Комментарии. Важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.
Общая анестезия у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ
Влияние анестетиков на систолическую функцию желудочков
Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода и чрезмерную сердечно-сосудистую депрессию при концентрации более 1 МАК [Pagel P. S., 2008]. Отрицательное влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов и β -аденоблокаторов.
Практически все гипнотики и транквилизаторы в той или иной степени угнетают сократительную способность миокарда. Вероятнее всего, мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда, пропофол вызывает вазодилятацию и оказывает умеренное отрицательное инотропное действие. Эффекты тиопентала схожи с таковыми для пропофола, но более выражены и имеют продленное время восстановления. Кетамин не рекомендуется применять при наличии сердечно-сосудистой патологии; но у гемодинамически нестабильных пациентов вводная анестезия кетамином может быть предпочтительна. Подобный выбор обычно обусловлен широко описанными симпатомиметическими эффектами препарата. Однако в условиях хронической активации симпато-адреналовой системы при ХСН, данные эффекты не столь значимы и на первое место может выступать кардиодепрессивное действие препарата, что будет усугублять сердечную недостаточность. В любом случае, перед введением кетамина следует применять бензодиазепины для уменьшения его побочных эффектов.
Из премедикации следует исключить м-холинолитики, как и любые другие препараты, увеличивающие ЧСС. Седация перед поступлением в операционную должна быть минимально достаточной, чтобы не допустить венодилатации и гипотензии. Из препаратов бензодиазепинового ряда лучше использовать мидазолам, индивидуально дозируя скорость и объем внутривенной инфузии до достижения нужной выраженности седативного эффекта в условиях мониторинга.
|
|
|
Для индукции анестезии следует избегать применения тиопентала натрия ввиду характерных для этого препарата отрицательного инотропного и вазодилатирующего эффектов. Рекомендуемая схема индукции анестезии, обеспечивающая достаточную гемодинамическую стабильность – медленное титрование мидазолама в дозе 50 – 150 мкг/кг в комбинации с фентанилом в дозе 3–5 мкг/кг. Альтернативный метод индукции - медленное введение пропофола в дозе 0, 8–1, 5 мг/кг с предварительным использованием фентанила в дозе 3–5 мкг/кг. Применение кетамина для индукции ограничивает характерная для этого препарата тахикардия. Индукция с использованием галогенсодержащих ингаляционных анестетиков малоприемлема для пациента с умеренным или тяжелым аортальным стенозом ввиду возможной гемодинамической нестабильности. Для миоплегии следует применять цисатракуриум. Рокурония бромид увеличивает ЧСС в среднем на 9%, поэтому его использование нежелательно. Особую осторожность при индукции анестезии следует проявлять у пациентов с ХСН на фоне состояний фиксированного сердечного выброса, таких как тяжелый аортальный стеноз и тяжелый митральный стеноз. Артериальная гипотония на этапе индукции для таких пациентов может иметь фатальные последствия [Kristensen S. D., 2014].
Для поддержания анестезии может быть применена как тотальная внутривенная, так и комбинированная на основе ксенона или галогенсодержащих анестетиков III поколения (десфлуран, севофлуран). Для предупреждения вазоплегии эти препараты следует использовать в концентрации не более 0, 7 МАК, подбирая минимально достаточную концентрацию для достижения BIS менее 60.
|
|
|
