 |
Общая анестезия у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ
|
|
|
|
Общая анестезия у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ
Риск развития осложнений при некардиохирургических вмешательствах у пациентов с этой формой ХСН значительно ниже, чем при сердечной недостаточности со сниженной ФВЛЖ. Принимая во внимание значимость нарушения диастолической функции левого желудочка для формирования сердечной недостаточности с сохраненной функцией левого желудочка, необходимо учитывать влияние анестетиков и анальгетиков на релаксацию и жесткость миокарда (таблица 6).
Таблица 7 - Эффекты анестетиков на диастолическую функцию ЛЖ [Pirracchio R, 2007]
| Препарат | Влияние на релаксацию | Влияние на жесткость |
| Энфлюран Экспериментальная модель Клиническое исследование | Нарушает Нет данных | Нарушает - |
| Севофлуран Экспериментальная модель Клиническое исследование | Не влияет Не влияет/нарушает | Не влияет - |
| Закись азота Экспериментальная модель | Нарушает | Снижает |
| Пропофол Экспериментальная модель Клиническое исследование | Незначительно изменяет Не влияет/нарушает | Снижает - |
| Кетамин Экспериментальная модель | Нарушает | Снижает |
| Мидазолам Клиническое исследование | Не влияет | - |
| Морфин Экспериментальная модель | - | Не влияет |
Особенности проведения общей анестезии при сердечной недостаточности с сохраненной ФВЛЖ в большей степени определяются сопровождающими ее патологическими состояниями, такими как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, ИБС. Подробную информацию можно получить в соответствующих клинических рекомендациях по периоперационному ведению пациентов.
|
|
|
· В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о преимуществах эпидуральной и спинальной анестезии при некардиохирургических вмешательствах перед общей анестезией в контексте возможности снижения летальности и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ввиду этого нейроаксиальные блокады могут быть рассмотрены, при условии отсутствия противопоказаний, для интраоперационного использования у пациентов, имеющих риск развития кардиальных осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В) [Guay J. 2014; Rodgers A., 2000].
Комментарии. Значимое снижение летальности и риска развития осложнений при интраоперационном использовании эпидуральной или спинальной анестезии подтверждено в крупных мета-анализах.
3. 2. 2 Интраоперационный мониторинг
Высокая вероятность развития выраженных интраоперационных нарушений гемодинамики и аритмий делает актуальным применение у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ расширенного мониторинга. Дополнительные методы наблюдения должны представлять информацию о производительности сердца, своевременно оповещать об объемной перегрузке желудочков и малого круга кровообращения, позволять судить о гемодинамической значимости развившихся аритмий. С этой точки зрения, до анестезии необходимо рассмотреть целесообразность использования инвазивного мониторинга артериального давления, катетеризации центральной вены и измерения ЦВД, катетеризации легочной артерии, интраоперационного применения трансторакальной (ЭхоКГ) и транспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).
· У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ и/или III ФК по NYHA при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений необходимо выполнить катетеризацию центральной вены и обеспечить возможность мониторинга ЦВД.
|
|
|
У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) (Sakaguchi T, Hirata A, Kashiwase K. 2018 Mohamedali B, Doukky R, Karavalos K, 2017 Iacoviello M, Puzzovivo A, Monitillo F, 2013)
Комментарии. ЦВД позволяет судить о преднагрузке правого желудочка сердца и, с определенными допущениями, о преднагрузке левого желудочка. Наличие катетера в центральной вене дает возможность определить ключевой показатель адекватности доставки и потребления кислорода – насыщение кислородом гемоглобина крови центральной вены (SсvO2). Этот доступ необходим для обеспечения безопасного применения инотропных, вазоактивных и антиаритмических препаратов, инфузии электролитов.
· У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ и/или III ФК по NYHA при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений, в случае соответствующего технического обеспечения и наличия опыта у персонала, рационально применение инвазивного мониторинга артериального давления ввиду высокого риска гемодинамических нарушений, с целью повышения безопасности пациентов.
Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С). (van Diepen S, Bakal JA, McAlister FA, 2011)
Комментарии. Инвазивное измерение АД (иАД) позволяяет распознать артериальную гипотонию непосредственно в момент начала ее развития и, таким образом, ускорить коррекцию. При нарушениях ритма сердца иАД дает возможность быстрого определения гемодинамической значимости аритмий и своевременного принятия решения о рациональных методах их лечения. Форма кривой иАД позволяет анестезиологу получить дополнительные сведения о контрактильности миокарда и истинном значении среднего АД. Наконец, постоянный доступ к артериальному руслу значительно упрощает своевременный забор проб для анализа газового состава крови.
· У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений, в случае соответствующего технического обеспечения и наличия опыта у персонала, может быть применена катетеризация легочной артерии с использованием катетера Свана-Ганца с целью повышения безопасности пациентов.
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств С). [Sandham J. D. et al., 2003; Valentine R. J., 1998].
Комментарии. Катетер Swan-Ganz позволяет относительно селективно оценить преднагрузку правого (ЦВД) и левого (ДЗЛА) желудочков, что повышает эффективность целенаправленного управления гемодинамикой. Только катетер Swan-Ganz дает возможность интраоперационного мониторинга давления в легочной артерии и оценки легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Методика препульмональной термодилюции, реализованная в катетере Swan-Ganz, позволяет во время операции мониторировать производительность сердца. С другой стороны, необходимо учитывать, что отностительно безопасное и эффективное использование катетера Swan-Ganz требует достаточного опыта его применения и интерпретации полученных данных. К абсолютным противопоказаниям для катетеризации легочной артерии относятся: наличие механических протезов трикуспидального или пульмонального клапанов, инфекционный эндокардит, наличие патологических образований в правых камерах сердца [Mueller H., 1998].
· Выполнение ЧПЭхоКГ рекомендуется в периоперационный период некардиохирургических вмешательств при развитии острых тяжелых продолжительных нарушений гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала.
Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С) [Memtsoudis S. G. et al., 2006; Shillcutt S. K., 2012].
Комментарии. ЧПЭхоКГ дает возможность быстрой высокочувствительной и специфичной оценки главных детерминант, определяющих производительность сердца – преднагрузки и сократимости. Благодаря этому повышается точность диагностики и сокращается время принятия правильного решения о тактике коррекции нарушений гемодинамики. Кроме того, имеется возможность контроля эффективности проводимого лечения.
· ЧПЭхоКГ-мониторинг может быть рассмотрен в интра- и послеоперационном периоде некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений у пациентов с ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала.
|
|
|
У ровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств С) [Memtsoudis S. G. et al., 2006; Shillcutt S. K., 2012].
При некоторых некардиохирургических вмешательствах (например, гинекологических, урологических, ортопедических) имеется возможность интраоперационного применения трансторакальной ЭхоКГ. В случае наличия в стационаре соответствующего оборудования и подготовленного персонала, трансторакальное ЭхоКГ-исследование может представить информацию о сократительной способности миокарда, его преднагрузке, систолическом давлении в легочной артерии, степени повреждения клапанного аппарата в ситуациях с тяжелыми, труднообъяснимыми нарушениями гемодинамики.
|
|
|
