Факторы лечебного воздействия в психотерапии.

 

литературе описывается несколько факторов лечебного действия, называемые по-разному разными авторами. Мы рассмотрим сборную классификацию, составленную на основе описанных R.Corsini и B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978). Одни из рассматриваемых факторов характерны и для индивидуальной и для групповой психотерапии, другие - только для групповой.

1. УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ. Другие обозначения этого механизма - "чувство общности " и "участие в группе" - говорят о том, что этот фактор наблюдается в групповой психотерапии и отсутствует в индивидуальной.

Универсальность означает, что проблемы пациента - универсальны, в той или иной степени они проявляются у всех людей, пациент не одинок в своих страданиях.

Уже само непосредственное участие в работе психотерапевтической группы воздействует эффективно и вызывает желаемые изменения. Пациенты в обычной жизни изолированы от разного рода социальных контактов и чувствуют себя отвергнутыми. Прием в группу, а затем активное взаимодействие с ее участниками в атмосфере принятия и взаимной поддержки производит на пациентов сильное впечатление. Приходя в группу, пациенты полагают, что у них особые, исключительные проблемы и что они вряд ли смогут поделиться своими мыслями и переживаниями. Когда же в группе они видят, что у других членов появляются те же самые опасения и что у других есть такие же проблемы, им становится значительно легче. Чувство единства и принадлежности к группе воздействует в психотерапии как наиболее благоприятный и эффективный фактор.

2. АКЦЕПТАЦИЯ (ПРИНЯТИЕ).S.Kratochvil называет этот фактор "эмоциональной поддержкой". Этот последний термин закрепился в нашей психотерапии.

При эмоциональной поддержке большое значение имеет создание климата психологической безопасности. Безусловное принятие пациента наряду с эмпатией терапевта и его конгруэнтностью является одной из составляющих позитивного отношения, которое стремится построить терапевт. Эта "триада Роджера", о которой уже говорилось, имеет огромное значение в индивидуальной терапии и не меньшее в групповой. В самой простой форме эмоциональная поддержка индивида проявляется в том, что терапевт (в индивидуальной терапии) или участники группы (при групповой психотерапии) слушают его и пытаются понять. Далее следует принятие и сочувствие. Если пациент является членом группы, то его принимают без оглядки на его положение, его расстройства, особенности его поведения и его прошлое. Он принимается таким, каков есть, с собственными его мыслями и чувствами. Группа позволяет ему отличаться от других членов группы, от норм общества, никто его не осуждает.

В известной степени механизм "эмоциональной поддержки" соответствует фактору "сплоченности" по I.Yalom (1975). "Сплоченность" можно рассматривать как механизм групповой психотерапии, тождественной "эмоциональной поддержке" как механизму индивидуальной психотерапии. Действительно, только сплоченная группа может предоставить члену группы эмоциональную поддержку, создать для него условия психологической безопасности.

Другим близким к эмоциональной поддержке механизмом является "внушение надежды" (I.Yalom,1975). Пациент слышит от других пациентов, что им стало лучше, он видит изменения, которые с ними происходят, это внушает ему надежду, что и он сможет измениться.

3. АЛЬТРУИЗМ. Положительный терапевтический эффект может оказывать не только то, что пациент получает поддержку и ему помогают другие, но также и то, что он сам помогает другим, сочувствует им, обсуждает вместе с ними их проблемы. Пациент, который приходит в группу деморализованным, неуверенным в себе, с чувством, что ничего сам не может предложить взамен, начинает вдруг в процессе групповой работы ощущать себя необходимым и полезным для остальных. Этот фактор - альтруизм - помогает преодолеть болезненную направленность на самого себя, повышает чувство принадлежности к остальным, чувство уверенности и адекватной самооценки.

Этот механизм специфичен для групповой психотерапии. Он отсутствует в индивидуальной психотерапии, ибо там пациент находится исключительно в позиции человека, которому помогают. В групповой терапии все пациенты играют психотерапевтические роли по отношению к другим членам группы.

4. ОТРЕАГИРОВАНИЕ (КАТАРСИС). Сильное проявление аффектов является важной составной частью психотерапевтического процесса. Однако считается, что отреагирование само по себе не приводит к каким-либо изменениям, но создает определенную основу или предпосылки для изменений. Этот механизм является универсальным - он срабатывает и в индивидуальной и в групповой психотерапии. Эмоциональное отреагирование приносит значительное облегчение пациентам и всячески поддерживается и психотерапевтом, и участниками психотерапевтической группы.

По мнению I.Yalom, отреагирование грусти, травматических переживаний и выражение сильных, важных для индивида эмоций стимулирует развитие групповой сплоченности. Эмоциональное отреагирование подкрепляется специальными приемами в психодрамеи в "группах встреч" ("энкаунтре-группах"). В "группах встреч" часто стимулируют злость и ее отреагирование путем сильных ударов по подушке, символизирующей противника.

5. САМОРАСКРЫТИЕ (САМОЭКСПЛОРАЦИИ). Этот механизм в большей степени присутствует при групповой психотерапии. Групповая психотерапия стимулирует откровенность, проявление скрытых мыслей, желаний и переживаний. В процессе психотерапии пациент раскрывает самого себя.

Для того чтобы лучше понять механизм самоэксплорации и описываемый ниже механизм конфронтации в групповой психотерапии, обратимся к схеме J.Luft и H.Ingham (1970), известной в литературе под названием "окно Джогари" (от имен авторов - Джозера и Гарри), которая наглядно передает отношения между сознательными и бессознательными областями психики в интерперсональных отношениях.

1. Открытая область ("арена") включает поведение, чувства и молитвы, которые известны как самому пациенту, там и всем остальным.
2. Область слепого пятна - то, что известно другим, но не известно пациенту.
3. Скрытая область - то, что известно только пациенту.
4. Неизвестное, или бессознательное - то, что не известно никому.

При самоэксплорации участник группы принимает на себя ответственность, так как идет на риск реализации чувств, мотивов и поведения из своей скрытой, или тайной области. Некоторые психотерапевты говорят о "самораздевании", которое они считают первичным механизмом роста в группе (O.Mowrer, 1964 и S.Jourard, 1964 - цит. по S.Kratochvil,1978). Человек снимает маску, начинает откровенно говорить о скрытых мотивах, о которых группа едва ли могла бы догадаться. Речь идет о глубоко интимной информации, которую пациент не каждому бы доверял. Кроме различных переживаний и отношений, связанных с чувством вины, сюда относятся события и поступки, которых пациент просто стыдится. До "самораздевания" дело может дойти только в том случае, если все остальные члены группы реагируют взаимопониманием и поддержкой. Существует, однако, риск, что если пациент раскроется и не получит поддержки, то такое "самораздевание" окажется для него болезненным и нанесет психическую травму.

6. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ, ИЛИ КОНФРОНТАЦИЯ. У R.Corsini этот механизм называется "интеракцией". Обратная связь означает, что пациенту становится известным от других членов группы, как они воспринимают его поведение и как оно на них воздействует. Этот механизм, понятно, имеет место и в индивидуальной психотерапии, но в групповой психотерапии его значение во много раз увеличивается. Это, пожалуй, главный лечебный фактор групповой психотерапии. Другие люди могут являться источником той информации о нас самих, которая нам не совсем доступна, находится в области слепого пятна нашего сознания.

Для большей наглядности воспользуемся снова окном Джогари. Если при самоэксплорации пациент раскрывает что-то другим из своей тайной, скрытой области, то при обратной связи другие открывают ему что-то новое о нем самом из области его слепого пятна. Благодаря действию двух этих механизмов - самоэксплорации и конфронтации - уменьшаются скрытая область и область слепого пятна, за счет чего увеличивается открытая область ("арена").

В обыденной жизни мы часто сталкиваемся с людьми, проблемы которых прямо написаны у них на лице. И все, кто вступает с таким человеком в контакт, не хотят указать ему на его недостатки, т.к. боятся показаться бестактными или обидеть его. А ведь именно эта неприятная для человека информация представляет для него материал, с помощью которого он мог бы измениться. В интерперсональных отношениях таких щекотливых ситуаций множество.

Например, человек, который имеет обыкновение много говорить и не понимает, почему люди избегают разговоров с ним, в терапевтической группе получает информацию о том, что его способ вербального общения очень нудный. Человек, который не понимает, почему многие относятся к нему недружелюбно, узнает, что его неосознаваемый иронический тон раздражает людей.

Однако не всякая информация о человеке, полученная от других, является обратной связью. Обратная связь надо отличать от интерпретации. Интерпретация - это толкование, объяснение, это наши мысли, рассуждения по поводу увиденного или услышанного. Для интерпретации характерно высказывания типа: "Я думаю, что ты делаешь то-то и то-то", а для обратной связи: "Когда ты делаешь то-то, я чувствую вот что..." Интерпретации могут быть ошибочными или могут представлять собственные проекции интерпретатора. Обратная же связь по сути не может быть неправильной: она есть выражение того, как один человек реагирует на другого. Обратная связь может быть невербальной, проявляться в жестах или в мимике.

Значительную ценность для пациентов представляет и наличие дифференцированной обратной связи. Не всякое поведение можно оценить однозначно - отрицательно или положительно,- оно воздействует по-разному на разных людей. На основе дифференцированной обратной связи пациент может научиться дифференцировать свое поведение.

Термин конфронтация часто применяют для отрицательной обратной связи. Г. Л. Исурина и В. А. Мурзенко (1976) считают конфронтацию в форме конструктивной критики очень полезным психотерапевтическим фактором. Одновременно они указывают, что при преобладании одной только конфронтации критика перестает восприниматься как дружелюбная и конструктивная, что ведет к усилению психологической защиты. Конфронтацию необходимо сочетать с эмоциональной поддержкой, которая создает атмосферу взаимного интереса, понимания и доверия.

7. ИНСАЙТ (ОСОЗНАНИЕ). Инсайт означает понимание, осознание пациентом неосознаваемых прежде связей между особенностями своей личности с неадаптивными способами поведения. Инсайт относится к когнитивному научению и вместе с эмоциональным коррективным опытом (см.ниже) и опытом нового поведения объединяется I.Yаlom (1970) в категорию интерперсонального научения.

S.Kratochvil (1978) различает три вида, или уровня, инсайта:
Инсайт N1: осознание связи между эмоциональными расстройствами и внутриличностными конфликтами и проблемами.
Инсайт N2: осознание собственного вклада в возникновение конфликтной ситуации. Это так называемое "интерперсональное осознание".
Инсайт N3: осознание глубинных причин настоящих отношений, состояний, чувств и особенностей поведения, коренящихся в далеком прошлом. Это "генетическое осознание".

С психотерапевтической точки зрения инсайт N1 является элементарной формой осознания, которая сама по себе не имеет лечебного значения: его достижение является только предпосылкой эффективного сотрудничества пациента в психотерапии. Наиболее значительны в терапевтическом отношении инсайты N2 и N3.

Предметом неустанного спора различных психотерапевтических школ является вопрос, достаточно ли одного только генетического осознания или, наоборот, только интерперсонального. S.Kratochvil (1978), например, придерживается мнения, что достаточно только интерперсонального осознания. От него можно прямо перейти к научению новым способам поведения. Генетическое осознание, с его точки зрения, может быть полезно в том, что подводит пациента к отказу от детских форм реагирования и замене их реакциями и отношениями взрослого человека.

Генетическое осознание - это исследование собственной истории жизни, которое приводит пациента к пониманию своих настоящих способов поведения. Другими словами, это попытка понять, почему человек стал таким, какой он есть. I.Yalom (1975) считает, что генетическое осознание имеет ограниченное психотерапевтическое значение, в чем сильно расходится с позицией психоаналитиков.

С определенной точки зрения инсайт можно рассматривать как следствие психотерапии, однако о нем можно говорить как о лечебном факторе, или механизме, так как он прежде всего является средством изменения малоадаптивных форм поведения и устранения невротических симптомов. При достижении этих целей он, как правило, всегда оказывается очень эффективным, но не обязательно необходимым фактором. В идеальном случае на основе глубокого осознания могут исчезнуть симптомы и измениться поведение. Однако отношения между осознанием, симптомами и поведением в действительности намного сложнее и менее наглядны.

8. КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ. Коррективный эмоциональный опыт представляет собой интенсивное переживание актуальных отношений или ситуаций, благодаря которому происходит коррекция неправильного обобщения, сделанного на основе прошлых тяжелых переживаний.

Это понятие ввел психоаналитик F.Alexander в 1932 году. Alexander считал, что так как многие пациенты перенести в детстве психологическую травму в связи с плохим отношением к ним родителей, то терапевту необходимо создать "коррективный эмоциональный опыт" для нейтрализации эффектов первичной травмы. Терапевт реагирует на пациента иначе, чем реагировали на него родители в детстве. Пациент эмоционально переживает, сравнивает отношения, исправляет свои позиции. Психотерапия проходит как процесс эмоционального перевоспитания.

Наиболее яркие примеры можно взять из художественной литературы: история Жана Вальжана из "Отверженных" В.Гюго и ряд историй из сочинений А.С.Макаренко, например эпизод, когда Макаренко доверяет все деньги колонии одному парню, бывшему вору. Неожиданное доверие, вступающее в контраст с более ранней обоснованной недоброжелательностью и недоверием, корректирует посредством сильного эмоционального переживания существующие отношения и меняет поведение парня.

При эмоциональном корректировании окружающие люди ведут себя иначе, чем может ожидать пациент с неадекватными формами поведения на основе своего ложного обобщения (генерализации). Эта новая реальность делает возможным повторную дифференциацию, то есть различение ситуаций, в которых данная реакция уместна или нет. Благодаря этому создаются предпосылки для разрыва порочного круга.

Итак, сущность этого механизма состоит в том, что пациент в условиях психотерапевтической ситуации (будь то индивидуальная или групповая психотерапия) повторно переживает эмоциональный конфликт, который он до сей поры был не в состоянии разрешить, но реакция на его поведение (психотерапевта или членов группы) отличается от той, которую он обычно провоцирует у окружающих.

Например, можно ожидать, что пациентка с сильным чувством недоверия и агрессивностью к мужчинам, возникших в результате ее переживаний и разочарований в прошлом, принесет это недоверие и агрессивность к пациентам мужского пола в психотерапевтичской группе. Эффективное воздействие здесь могут оказать неожиданные проявления со стороны мужчин: они не отстраняются от пациентки, не выказывают раздражения и недовольства, а, напротив, терпеливы, обходительны, ласковы. Пациентка, которая ведет себя в соответствии со своим прежним опытом, постепенно начинает осознавать, что ее первичные генерализованные реакции неприемлемы в новой ситуации, и она попытается изменить их.

Разновидностью коррективного опыта в группе является предложенное I.Yalom (1975) так называемое "коррективное повторение первичной семьи"- повторение семейных отношений пациента в группе. Группа напоминает семью: ее члены в значительной степени зависят от руководителя; участники группы могут соперничать между собой, чтобы снискать "родительское" расположение. Терапевтическая ситуация может вызвать ряд других аналогий с семьями пациентов, предоставить коррективный опыт и проработать неразрешенные в детстве отношения и конфликты. Иногда сознательно группой руководят мужчина и женщина, чтобы групповая ситуация как можно точнее имитировала семейную. Малоадаптивным отношениям в группе не дают "застыть" в жестких стереотипах, как это случается в семьях: они сравниваются, переоцениваются, пациента побуждают к проверке нового, более зрелого способа поведения.

9. ПРОВЕРКА НОВОГО ПОВЕДЕНИЯ ("ПРОВЕРКА РЕАЛЬНОСТИ") И ОБУЧЕНИЕ НОВЫМ СПОСОБАМ ПОВЕДЕНИЯ.

В соответствии с осознанием старых неадаптивных стереотипов поведения постепенно осуществляется переход к приобретению старых. Психотерапевтическая группа предоставляет для этого целый ряд возможностей. Прогресс зависит от готовности пациента к изменениям, от степени его индентификации с группой, от стойкости его прежних принципов и позиций, от индивидуальных черт характера.

В закреплении новых реакций большую роль играет импульс со стороны группы. Социально неуверенный пациент, который пытается завоевать признание пассивным ожиданием, начинает проявлять активность и высказывать собственное мнение. Более того, он этим не только не теряет симпатии своих товарищей, но его начинают больше ценить и признавать. В результате этой положительной обратной связи новое поведение закрепляется, и пациент убеждается в его выгодах.

Если происходит изменение, то оно вызывает новый цикл интерперсонального обучения на основе продолжающейся об ратной связи. I. Yalom(1975) говорит о первом витке "адаптационной спирали", которая зарождается внутри группы, а потом выходит за ее пределы. С изменением неадекватного поведения повышается способность пациента налаживать отношения. Благодаря этому уменьшается его грусть, подавленность, растут уверенность в себе и откровенность. Другим людям это поведение нравится значительно больше, чем прежнее, и они выражают больше положительных чувств, что, в свою очередь, подкрепляет и стимулирует дальнейшие положительные изменения. В конце этой адаптационной спирали пациент достигает независимости и больше не нуждается в лечении.

В групповой психотерапии может применяться и систематически планируемое обучение - тренинг, основанный на принципах научения. Например, неуверенному пациенту предлагается "тренинг утвердительного поведения", в процессе которого он должен научиться настаивать на своем, утверждать свое мнение, принимать самостоятельные решения. Остальные участники группы при этом оказывают ему сопротивление, он же должен убедить всех в правильности своего мнения и одержать победу. Успешное выполнение этого упражнения вызывает одобрение и похвалу со стороны группы. Испытав удовлетворение, пациент попробует перенести новый опыт поведения в реальную жизненную ситуацию.

Подобным же образом в группе можно научиться разрешать конфликтные ситуации в виде "конструктивного спора", несогласия с установленными правилами.

При обучении новым способам поведения большую роль играет моделирование, имитация поведения других членов группы и терапевта. Это механизм лечебного действия I.Yalom (1975) называет "имитирующим поведением", а R.Corsini (1989) - "моделированием". Люди учатся вести себя, наблюдая поведение других. Пациенты подражают своим товарищам, наблюдая, какие формы их поведения группа одобряет, а какие отвергает. Если пациент замечает, что другие участники группы ведут себя откровенно, берут на себя определенный риск, связанный с самораскрытием, и группа одобряет такое поведение, то это помогает ему вести себя таким же образом.

10. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ (ОБУЧЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЕМ).
В группе пациент получает новые знания о том, как люди ведут себя, информацию об интерперсональных отношениях, об адаптивных и неадаптивных интерперсональных стратегиях. Здесь имеется в виду не обратная связь и интерпретации, которые пациент получает в отношении своего собственного поведения, а сведения, которые он приобретает в результате своих наблюдений за поведением других.

Пациент проводит аналогию, обобщает, делает выводы. Он учится, наблюдая. Таким образом он познает некоторые закономерности человеческих отношений. Он может теперь взглянуть на одни и те же вещи с разных сторон, познакомиться с разными мнениями по одному и тому же вопросу. Он многому научится, даже если сам не будет принимать активного участия.

Многие исследователи особенно подчеркивают значение наблюдения для положительного изменения. Пациенты, которые просто наблюдали за поведением других членов группы, использовали свои наблюдения как источник осознания, понимания и разрешения собственных проблем.

R. Corsini (1989) при изучении факторов лечебного действия психотерапии разделяет их на три сферы - когнитивную, эмоциональную и поведенческую. К когнитивным факторам автор относит "универсальность", "осонание", "моделирование"; к эмоциональным факторам - "акцептацию", "альтруизм" и "перенос" (фактор, основанный на эмоциональных связях между терапевтом и пациентом или между пациентами психотерапевтической группы); к поведенческим - "проверку реальности", "эмоциональное отреагирование" и "интеракцию" (конфронтацию). R.Corsini считает, что эти девять факторов лежат в основе терапевтического изменения. Когнитивные факторы,- пишет R.Corsini,- сводятся к заповеди "познай себя"; эмоциональные - к "люби ближнего своего" и поведенческие - к "делай добро". Нет ничего нового под солнцем: этим заповедям философы учили нас на протяжении тысячелетий.

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: