 |
Сосудисто-нервные образования. 2. Селезенка. Проекции. Синтопия. Кровоснабжение. 3. Пункция заднего свода влагалища. Операции при внематочной беременности
|
|
|
|
Сосудисто-нервные образования
Сразу под fascia poplitea (подколенная фасция), почти точно посередине области, сверху вниз идёт большеберцовый нерв. n. tibialis.
Латерально от n. tibialis идёт общий малоберцовый нерв, n. fibularis communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв отдаёт в подколенной ямке n. cutaneus surae lateralis
Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже n. Tibialis
Подколенная артерия, a. poplitea, располагается ещё глубже и медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их расположение по отношению друг к другу легче с помощью мнемонического приёма (НЕрв, Вена, Артерия - НЕВА). Так они располагаются в направлении сзади наперёд и с латеральной стороны в медиальную
В подколенной ямке a. poplitea отдаёт мышечные ветви, а также пять коленных артерий
Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начинаются выше суставной щели. A. superior lateralis genus - более крупная артерия, направляется сначала латерально, а затем вперёд, огибая верхний край латерального мыщелка бедра
Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная ), отходит от a. poplitea несколько ниже; она сразу направляется вперёд и разветвляется в задней стенке капсулы коленного сустава и в его крестообразных связках
Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3-4 см дистальнее верхних коленных артерий
Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.
2. Селезенка
Селезёнка, splen - непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Она располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья. Селезёнка имеет продолговатую, уплощённо-овальную форму.
|
|
|
В селезёнке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior).
Проекции
На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезёнка проецируется между IX и XI ребром так, что её задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперёд, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии.
При положении лёжа на спине длинная ось селезёнки совпадает с направлением X ребра.
Синтопия
Наружная поверхность селёзенки прилежит к рёберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезёнка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, - с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу - с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. Соответственно этому на висцеральной поверхности выделяют ещё желудочную, почечную и ободочную поверхности (facies gastrica, renalis et colica).
Из всех паренхиматозных органов селезёнка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезёночная, lig. gastrosplenicum, и диафрагмально-селезёночная, lig. phrenicosplenicum, связки.
Кровоснабжение
Основной источник кровоснабжения органа - селезёночная артерия, a. splenica, самая крупная ветвь чревного ствола
Артерия располагается выше селезёночной вены, направляется от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum. Затем артерия проникает в ворота селезёнки. A. splenica в воротах селезёнки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие
|
|
|
Селезёночная вена, v. splenica, образуется из внутриорганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезёнки
Селезёночная вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезёночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена
Иннервируют селезёнку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезёночных артерии и вены и с ними проникающие в орган
3. Пункция заднего свода влагалища. Операции при внематочной беременности
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) — ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.
Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2см. Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.
Операции при внематочной беременности представлены хирургическими методами, применяемыми для удаления плодного яйца, которое локализуется вне маточной полости. Они могут быть щадящими (сохраняющими органы) или радикальными (удаляющими орган, который поражён, то есть вмещает в себя плод).
|
|
|
В зависимости от показаний хирургическое вмешательство проводится либо трансабдоминально, либо через влагалищный или лапароскопический доступ.
Органосохраняющая операция показана женщинам, желающим родить в будущем. Она доступна если диаметр плодного яйца составляет не более сорока миллиметров, беременность развивается в трубе, но её стенка не нарушена.
Радикальная инвазия показана при:
интенсивном кровотечении;
серьёзном повреждении половых органов;
прорастание ворсистой оболочки (хориона) в соединительную ткань шейки матки и тазовых стенок;
отказ пациентки от беременности в будущем.
Локализация плотного яйца:
1)Маточная труба
Фимбриальная эвакуация: яйцо выдавливается или аспирируется через ампулу маточной трубы с её сохранением;
Лапароскопическая туботомия: происходит вскрытие трубы с последующим ушиванием её стенки;
Туботубарный анастомоз: плодный мешок извлекают путём резекции с последующей пластикой;
Сальпингэктомия: удаление трубы с применением эндоскопа.
2)Шейка матки:
Иссечение ложа плодного мешка с коагуляцией;
Выскабливание с эмболизацией кровеносных артерий матки;
Вапоризация ложа плодного яйца при помощи лазера;
Субтотальная гистерэктомия: удаление тела матки без придатков.
3)Третий рог матки;
Иссечение рога и плодного мешка и трубы, прилежащей к нему;
Удаление матки без придатков лапаротомическим доступом.
4)Яичники
Если плодный мешок находится на поверхности, его просто удаляют;
Лапароскопическая клиновидная резекция с иссечением яйца и повреждённых участков ткани;
Удаление яичника с яйцом (овариэктомия);
Удаление яичника и маточной трубы (лапаротомическая аднексэктомия).
5) Брюшная полость:
На ранних сроках внематочной беременности удаляют яйцо и иссекают ткани в поражённой области. На поздних – удаляют плод, оставляя плаценту и перевязав кровеносные сосуды.
|
|
|
