Паллиативные методы лечения мегауретера – различные способы наружнего отведения мочи.

Паллиативные методы лечения мегауретера – различные способы наружнего отведения мочи.

 

 

В случае резкого угнетения функции почки по данным почечной ангиографии, допплерографии и реносцинтиграфии возможно решение вопроса о выполнении нефруретероэктомии.

 

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это ретроградный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса, рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Этиология и патогенез. Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального сегмента.

Н. А. Лопаткин выделяет 3 группы теорий этиологии рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный рефлюкс, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение интрамурального отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. Так, бессимптомный рефлюкс выявляется у 30–35% сиблингов и в 66% случаев – у потомков людей, страдающих ПМР. В 1961 году Hutch`ем была предложена теория «матурации» (созревания), согласно которой у детей раннего возраста имеются незрелость регуляции и относительное укорочение интрамурального отдела мочеточника, приводящие к рефлюксу. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Причины вторичного рефлюкса – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие рецидивирования инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.   

 

Классификация. ПМР подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Существует множество классификаций, характеризующих степень рефлюкса. Часть из них основана на определении выраженности анатомических изменений – высоте заброса контрастного вещества и степени расширения лоханки и мочеточника на основании микционной цистографии, радиоизотопной цистографии или данных ультразвукового исследования, другие используют в качестве оцениваемых критериев функциональные изменения – объем, давление в мочевом пузыре в момент возникновения рефлюкса, тонус и перистальтику мочеточников. Наиболее распространенной является классификация, предложенная P. E. Heikkel и K. V. Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней:

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».

Клиническая картина. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дис­функцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические рас­стройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержа­ние мочи) или боль в низу живота. При оценке анамнезе следует обратить внимание на наличие патологии со стороны мочевыделительной системы у родственников, рецидивирование лихорадки неясной этиологии у ребенка. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является дилатация лоханки (поперечный размер – более 5 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание дилатации собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика. Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является ретроградная цистоуретрография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса, т. к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Перед проведением исследования необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь. Ретроградно в мочевой вводится катетер №5F­–№8F. Если ребенок опорожнил мочевой пузырь самостоятельно необходимо измерить объем остаточной мочи. Контрастное вещество вводится по катетеру без усилия (давление не более 100 см Н₂О) до начала подтекания помимо катетера. При выявлении рефлюкса оценивается объем мочевого пузыря в момент его появления, степень рефлюкса, состояние задней уретры в момент микции. Для оценки тонуса верхних мочевых путей выполняются отсроченный снимок, на котором оценивается степень опорожнения собирательной системы и мочеточников.

При подозрении на инфекцию мочевых путей необходимо выполнить общий анализ и микробиологическое исследование мочи. Косвенным признаком течения воспалительного процесса является лейкоцитурия, бактериурия (более 3–5 лейкоцитов в поле зрения). Окончательно диагноз подтверждается при выявлении уровня бактериурии более 250 тыс. КОЕ/мл при сборе анализа в мочеприемник и более 10 тыс. КОЕ/мл при сборе анализа катетером.

Для определения причины рефлюкса, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Также необходима оценка биохимического анализа крови с определением уровня креатинина, мочевины, электролитов.

При рефлюксе III–V степени необходимо проведение цистоуретроскопии для оценки тонуса, расположения устья и длины подслизистого тоннеля, диагностики цистита, а также для исключения клапана задней уретры. В норме устья мочеточников располагаются в пределах мочепузырного треугольника, смыкаются, длина подслизистого тоннеля составляет у детей первого года жизни около 0, 5 см, в более старшем возрасте – 1 см.

Лечение. Основной целью лечения рефлюкса является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР. Предпочтение следует отдавать пероральным формам. В возрасте до 6 нед. жизни препаратом выбора может являться амоксициллин или ампициллин. Начиная с 6 недельного возраста возможно применение препарата trimethoprim-sulfamethoxazole (Бактрим), альтернативой которому являются препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин). Также возможно использование налидиксовой кислоты, триметаприма и цефалоспоринов.

Большое внимание следует уделять гигиене ребенка, тщательной обработке промежности, а также профилактике дисбактериоза кишечника и запоров.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 100%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать при только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению являются:

-   Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

-   Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

-   Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

-   Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т. п. )

Эндоскопическая коррекция рефлюкса проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма.

 

Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в настоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили Тефлон, Коллаген, Силикон, Дефлюкс, каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: