Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Клиника и диагностика функциональных билиарного и панкреатического расстройств сфинктера Одди.




Сфинктер Одди состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (рис. 1).

 

Рис. 1. Анатомо-физиологические особенности внепеченочной билиарной системы

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.

При гипертонусе (спазме) сфинктера Одди нарушается отток желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку. Это вызывает повышение давления желчи в желчевыводящих путях и обратную диффузию компонентов желчи на уровне внутрипеченочных желчных протоков. Развивается синдром холестаза. Нарушение поступления желчи в 12-перстную кишку проявится синдромом билиарной диспепсии.

Клиническая картина включает:

1) спастическую боль билиарного типа, как при функциональном расстройстве ЖП;

2)  синдром билиарной диспепсии, аналогичных таковым при функциональном расстройстве ЖП;

3) синдрома холестаза (возникает дополнительно).

Синдром холестаза.

Развитию синдрома холестаза у пациентов предшествуют одна или несколько типичных печеночных колик. Потом появляется кожный зуд, который усиливается в тепле и ночью, легкая желтушность кожи, склер, слизистых оболочек рта, отделяется темно-коричневая моча, обесцвечивается кал. Эти симптомы длятся 1-2 дня и исчезают, обычно, без лечения.

Зуд обусловлен раздражением желчными кислотами нервных окончаний, желтуха – повышением уровня связанного билирубина в крови, потемнение мочи – фильтрацией почками прямого билирубина.

Данные общего осмотра, осмотра, пальпации и перкуссии живота чаще всего такие же, как и при функциональном расстройстве желчного пузыря.

Пациентов с дисфункцией Одди классифицируют на две категории.

Первая категория: дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу

Подтипы

• 1) билиарный 1

• 2) билиарный 2

• 3) билиарный 3

Для 1 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:

• билиарный тип болей;

• повышение уровня ACT, AЛT, щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 2 раза и более по сравнению с нормой, зарегистрированное в 2 и больше случаях;

• расширение диаметра холедоха > 8 мм по данным УЗИ у 65-95 % пациентов;

• Замедление выведения контрастного вещества при ЭРХПГ

• высокое давление сфинктера Одди.

Для 2 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:

• билиарная боль + 1 из перечисленных лабораторных и визуальных отклонений;

• высокое давление сфинктера Одди у 50- 63 % пациентов.

Для 3 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:

• билиарная боль;

• отсутствие лабораторных и визуальных отклонений.

Вторая категория пациентов с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому типу также подразделяется на 3 типа, таблица 1. – панкреатический тип 1 (клинические и лабораторные, инструментальные данные).

Панкреатический тип 1.

Панкреатический тип 2.

Панкреатический тип 3.

В таблице 2 представлены клинические данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди с панкреатическим типом 2 и 3.

Следует отметить, что в клинической картине функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди (имеется в виду наиболее очевид­ная клиническая форма) наблюдается симптома­тика классического панкреатита с эпигастральными болями, которые часто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной ами­лазы или липазы. Если пациент не злоупотребля­ет алкоголем, не обнаруживаются камни в вывод­ном протоке поджелудочной железы, то в этой ситуации наиболее часто выставляется диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.

Этот вариант функционального расстройства развивается вследствие гипертонуса сфинктера панкреатического протока, что ведет к повышению давления в панкреатическом протоке. В результате застоя панкреатического секрета в протоках поджелудочной железы возможно повреждение базальных мембран ацинусов с последующей активизацией панкреатических ферментов и поступлением их в кровь. Нарушение поступления панкреатического секрета в кишечник вызывает синдром панкреатической диспепсии.

Клиника функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди складывается из следующих симптомов:

1) боль панкреатического типа;

2) панкреатическая диспепсия.

Симптоматика этого типа дисфункции соответствует симптоматике обострения хронического панкреатита (смотри ниже).

Развитие эпизодов панкреатита при функциональ­ном панкреатическом расстройстве обусловлено высоким давлением в области сфинктера Одди и нарушением оттока панкреатического секрета.

Таблица 1. Клинические, лабораторные и инструментальные данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди панкреатический тип 1.

 

Таблица 2. Клинические, лабораторные и инструментальные данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди панкреатический тип 2 и 3.

 

Лабораторная и инструментальная диагностика функционального

 билиарного расстройства сфинктера Одди

1.  Общий анализ крови: изменения отсутствуют.

2.  Биохимический анализ крови.

Выявляются лабораторные признаки холестаза сразу же после приступа боли:

- повышение уровня прямого билирубина;

- повышение уровня желчных кислот;

- повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглютамилтранспептидазы), АлАТ.

3.  Общий анализ мочи.

При синдроме холестаза – выявляют билирубин, цвет мочи – коричневый, моча пенистая.

4.  Дуоденальное зондирование.

Для спазма сфинктеров Одди характерно удлинение более 6 мин. II этапа (времени сфинктера Одди), коликообразные боли во время этого этапа;

5. Ультразвуковое исследование. Для установления функционального билиарного расстройства сфинктера Одди применяют ультразвуковое сканирование для определения диаметра общего желчного протока до и в течение 1 часа после приема жирной пищи.

В норме диаметр общего желчного протока натощак не более 6 мм, а после пищевой нагрузки не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить неполную закупорку желчных путей.

6. Радиоизотопное исследование - гепатобилисцинтиграфия с иминодиацетатом, меченным  технецием 99 (Тс99).

Признаком функционального билиарного расстройства сфинктера Одди является замедление транзита радиофармпрепарата из печени в 12-перстную кишку более 45 мин.

7. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.

Позволяет выявить органические стенозы сфинктера Одди, оценить функциональное состояние желчевыводящих путей, диагностировать камни в протоках.

8. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный метод изучения его функции. Данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного катетера, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический проток. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством. Базальное давление сфинктера Одди более 40 мм.рт.ст. является признаком дисфункции сфинктера.

Лабораторная и инструментальная диагностика функционального

Панкреатического расстройства сфинктера Одди

1. Общий анализ крови: изменения отсутствуют.

2. Биохимический анализ крови: повышение активности липазы и амилазы (активность трипсина в лабораториях определяют реже).

3. Общий анализ мочи: выявляют повышенную активность амилазы.

4. Ультразвуковое сканирование с секретином применяется для диагностики панкреатического расстройства сфинктера Одди. Оно заключается в измерении диаметра панкреатического протока (норма – не более 5 мм) до и после внутривенного введения секретина (в дозе 1 мг/кг) для усиления секреции панкреатического сока. В связи с усилением секреции в норме диаметр панкреатического протока несколько увеличивается, но приобретает исходный размер в течение 15 мин. Возрастание временного интервала (к примеру, панкреатический проток остается расширенным на 2 мм более 15 мин после введения секретина) свидетельствует о нарушении проходимости панкреатического протока.

Данные гепатобилисцинтиграфии с иминодиацетатом (Тс99), эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии и эндоскопической манометрии сфинктера Одди аналогичны таковым при функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...