 |
Клиника и диагностика функциональных билиарного и панкреатического расстройств сфинктера Одди.
|
|
|
|
Сфинктер Одди состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (рис. 1).
Рис. 1. Анатомо-физиологические особенности внепеченочной билиарной системы
Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.
При гипертонусе (спазме) сфинктера Одди нарушается отток желчи из общего желчного протока в 12-перстную кишку. Это вызывает повышение давления желчи в желчевыводящих путях и обратную диффузию компонентов желчи на уровне внутрипеченочных желчных протоков. Развивается синдром холестаза. Нарушение поступления желчи в 12-перстную кишку проявится синдромом билиарной диспепсии.
Клиническая картина включает:
1) спастическую боль билиарного типа, как при функциональном расстройстве ЖП;
2) синдром билиарной диспепсии, аналогичных таковым при функциональном расстройстве ЖП;
3) синдрома холестаза (возникает дополнительно).
Синдром холестаза.
Развитию синдрома холестаза у пациентов предшествуют одна или несколько типичных печеночных колик. Потом появляется кожный зуд, который усиливается в тепле и ночью, легкая желтушность кожи, склер, слизистых оболочек рта, отделяется темно-коричневая моча, обесцвечивается кал. Эти симптомы длятся 1-2 дня и исчезают, обычно, без лечения.
Зуд обусловлен раздражением желчными кислотами нервных окончаний, желтуха – повышением уровня связанного билирубина в крови, потемнение мочи – фильтрацией почками прямого билирубина.
Данные общего осмотра, осмотра, пальпации и перкуссии живота чаще всего такие же, как и при функциональном расстройстве желчного пузыря.
Пациентов с дисфункцией Одди классифицируют на две категории.
|
|
|
Первая категория: дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу
Подтипы
• 1) билиарный 1
• 2) билиарный 2
• 3) билиарный 3
Для 1 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:
• билиарный тип болей;
• повышение уровня ACT, AЛT, щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 2 раза и более по сравнению с нормой, зарегистрированное в 2 и больше случаях;
• расширение диаметра холедоха > 8 мм по данным УЗИ у 65-95 % пациентов;
• Замедление выведения контрастного вещества при ЭРХПГ
• высокое давление сфинктера Одди.
Для 2 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:
• билиарная боль + 1 из перечисленных лабораторных и визуальных отклонений;
• высокое давление сфинктера Одди у 50- 63 % пациентов.
Для 3 типа билиарного расстройства сфинктера Одди характерны:
• билиарная боль;
• отсутствие лабораторных и визуальных отклонений.
Вторая категория пациентов с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому типу также подразделяется на 3 типа, таблица 1. – панкреатический тип 1 (клинические и лабораторные, инструментальные данные).
Панкреатический тип 1.
Панкреатический тип 2.
Панкреатический тип 3.
В таблице 2 представлены клинические данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди с панкреатическим типом 2 и 3.
Следует отметить, что в клинической картине функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди (имеется в виду наиболее очевидная клиническая форма) наблюдается симптоматика классического панкреатита с эпигастральными болями, которые часто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной амилазы или липазы. Если пациент не злоупотребляет алкоголем, не обнаруживаются камни в выводном протоке поджелудочной железы, то в этой ситуации наиболее часто выставляется диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.
Этот вариант функционального расстройства развивается вследствие гипертонуса сфинктера панкреатического протока, что ведет к повышению давления в панкреатическом протоке. В результате застоя панкреатического секрета в протоках поджелудочной железы возможно повреждение базальных мембран ацинусов с последующей активизацией панкреатических ферментов и поступлением их в кровь. Нарушение поступления панкреатического секрета в кишечник вызывает синдром панкреатической диспепсии.
|
|
|
Клиника функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди складывается из следующих симптомов:
1) боль панкреатического типа;
2) панкреатическая диспепсия.
Симптоматика этого типа дисфункции соответствует симптоматике обострения хронического панкреатита (смотри ниже).
Развитие эпизодов панкреатита при функциональном панкреатическом расстройстве обусловлено высоким давлением в области сфинктера Одди и нарушением оттока панкреатического секрета.
Таблица 1. Клинические, лабораторные и инструментальные данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди панкреатический тип 1.
Таблица 2. Клинические, лабораторные и инструментальные данные пациентов с дисфункцией сфинктера Одди панкреатический тип 2 и 3.
Лабораторная и инструментальная диагностика функционального
билиарного расстройства сфинктера Одди
1. Общий анализ крови: изменения отсутствуют.
2. Биохимический анализ крови.
Выявляются лабораторные признаки холестаза сразу же после приступа боли:
- повышение уровня прямого билирубина;
- повышение уровня желчных кислот;
- повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглютамилтранспептидазы), АлАТ.
3. Общий анализ мочи.
При синдроме холестаза – выявляют билирубин, цвет мочи – коричневый, моча пенистая.
4. Дуоденальное зондирование.
Для спазма сфинктеров Одди характерно удлинение более 6 мин. II этапа (времени сфинктера Одди), коликообразные боли во время этого этапа;
5. Ультразвуковое исследование. Для установления функционального билиарного расстройства сфинктера Одди применяют ультразвуковое сканирование для определения диаметра общего желчного протока до и в течение 1 часа после приема жирной пищи.
В норме диаметр общего желчного протока натощак не более 6 мм, а после пищевой нагрузки не изменяется или несколько уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить неполную закупорку желчных путей.
|
|
|
6. Радиоизотопное исследование - гепатобилисцинтиграфия с иминодиацетатом, меченным технецием 99 (Тс99).
Признаком функционального билиарного расстройства сфинктера Одди является замедление транзита радиофармпрепарата из печени в 12-перстную кишку более 45 мин.
7. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
Позволяет выявить органические стенозы сфинктера Одди, оценить функциональное состояние желчевыводящих путей, диагностировать камни в протоках.
8. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный метод изучения его функции. Данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного катетера, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический проток. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством. Базальное давление сфинктера Одди более 40 мм.рт.ст. является признаком дисфункции сфинктера.
Лабораторная и инструментальная диагностика функционального
Панкреатического расстройства сфинктера Одди
1. Общий анализ крови: изменения отсутствуют.
2. Биохимический анализ крови: повышение активности липазы и амилазы (активность трипсина в лабораториях определяют реже).
3. Общий анализ мочи: выявляют повышенную активность амилазы.
4. Ультразвуковое сканирование с секретином применяется для диагностики панкреатического расстройства сфинктера Одди. Оно заключается в измерении диаметра панкреатического протока (норма – не более 5 мм) до и после внутривенного введения секретина (в дозе 1 мг/кг) для усиления секреции панкреатического сока. В связи с усилением секреции в норме диаметр панкреатического протока несколько увеличивается, но приобретает исходный размер в течение 15 мин. Возрастание временного интервала (к примеру, панкреатический проток остается расширенным на 2 мм более 15 мин после введения секретина) свидетельствует о нарушении проходимости панкреатического протока.
|
|
|
Данные гепатобилисцинтиграфии с иминодиацетатом (Тс99), эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии и эндоскопической манометрии сфинктера Одди аналогичны таковым при функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди.
|
|
|
