 |
Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах:
|
|
|
|
а) цитолитический;
б) печеночной недостаточности;
в) холестатический;
г) мезенхимально-воспалительный.
Обязательным признаком хронического гепатита является некроз гепатоцитов или цитолиз, разрушение этих клеток. При цитолизе гепатоцитов в кровь выделяются целый ряд веществ, содержащихся внутри клетки. Определение концентрации этих веществ указывает на степень выраженности некротического процесса.
Маркерами синдрома цитолиза (таблица 3) является увеличение в крови активности следующих ферментов:
- аланинаминотрансфераза (норма 5-42 Ед/л; 0.1-0.68 мкмоль/(ч.л;);
- аспартатаминотрансфераза (норма 5-42 Ед/л; 0.1-0.45 мкмоль/(ч.л);
- гамма-глутамилтранспептидаза (норма 9-65 Ед/л);
- лактатдегидрогеназа (4-5 изомеры) (норма – 100-340 МЕ).
Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де Ритиса) – отражает степень тяжести поражения печени – норма 1,3-1,4. Повышение коэффициента более 1,4 преимущественно за счет АсАТ наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический гепатит с выраженной активностью, ЦП, опухоль печени).
Синдром цитолиза относится к основным показателям активности патологического процесса в печени. АлАТ – самый чувствительный показатель цитолиза. Нормальные уровни АлАТ не исключают активного поражения печени, но у пациентов ХЗП с выраженной активностью, как правило, повышены. Гамма-глютамилтранпептидаза во многом реагирует подобно трансаминазам. Повышается не только при хроническом алкогольном гепатите, но и ХГС а также ХГВ, нередко при нормальных уровнях АлАТ. Другие ферменты могут быть полезными для дополнительной оценки выраженности цитолитического синдрома, но уступают АлАТ по чувствительности и специфичности.
|
|
|
Эти ферменты синтезируются и функционируют в печеночной клетке и называются индикаторными.
Кроме индикаторных ферментов, признаком синдрома цитолиза является увеличение в сыворотке крови концентрации железа, ферритина, витамина В12 и конъюгированного билирубина.
Железо высвобождается из гепатоцитов при их цитолизе. Железо сыворотки крови может быть также повышено при первичном гемохроматозе (генетическое заболевание, при котором первично повышается всасывание железа в кишечнике и откладывается не только в печени, но и в поджелудочной железе, миокарде, суставах, коже, яичках у мужчин, коже – бронзовый диабет).
Таблица 3. Биохимические показатели синдрома цитолиза
Мезенхимально -воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления) отражает выраженность воспалительного процесса в печени.
Биохимические показатели МВС отражают активность купферовских клеток, лимфоидно-плазматических и макрофагальных элементов, входящих в воспалительные инфильтраты, прежде всего портальных трактов печени. Повышение содержания g-глобулинов, иммуноглобулинов, тимоловой пробы является важным в диагностике активных форм ХГ и ЦП. Определение титров антител к специфическому печеночному липопротеиду (СЛП), ДНК, гладкомышечным клеткам имеют важное значение в диагностике аутоиммунного компонента и подтипов аутоиммунного гепатита. Концентрация b2-микроглобулина (b2-МГ) является гуморальным индикатором активности Т-клеток, повышается при активных формах ХГ и ЦП и имеет высокую степень корреляции с маркерами аутоиммунных реакций (при наличии почечной недостаточности и сопутствующем сахарном диабете и миеломной болезни показатель не используется).
Индикаторами этого синдрома являются (таблица 4):
- увеличение общего белка, особенно при аутоиммунном гепатите (норма 65-85 г/л);
|
|
|
- увеличение уровня α2-,β-, γ-фракций глобулинов;
- увеличение уровней JgA, JgM, IgG;
- положительные осадочные пробы:
· тимоловая – N – 0 - 4 Ед.
· сулемовая – N 1,8 – 2,2 мл.
- положительный С-РП (С реактивный протеин);
- антитела к ткани печени,
- L Е – клетки при АИГ;
- лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Таблица 4. Основные биохимические показатели синдрома иммунного воспаления (мезенхимально-воспалительного).
Клиника – лихорадка, лимфоаденопатия, спленомегалия.
Синдром холестаза характеризуется увеличением активности ферментов:
- щелочной фосфотазы;
- 5-нуклеотидазы;
- лейцинаминопептидазы;
- γ – глютаматтранспептидазы (ГГТП).
Эти ферменты связаны с мембраной гепатоцитов и эпителия канальцев желчных протоков и называются экскреторными.
Щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, являются в основном индикаторами холестаза, тогда как на уровень g-ГТП, билирубина велико влияние цитолиза. При ХГС и холестатическом гепатите (билиарном циррозе печени) возможно увеличение ЩФ и/или g- ГТП на фоне нормальных показателей АлАТ (таблица 5).
Возможно выраженное повышение холестерола, образование ксантелазм на коже век.
Таблица 5 Основные биохимические показатели холестатического синдрома
К признакам холестаза относят также увеличение сывороточной концентрации:
- желчных кислот;
- холестерина;
- β-липопротеидов;
- конъюгированного билирубина.
Клинические проявления холестаза:
- кожный зуд, иногда интенсивный
- расчесы кожи
- желтуха
- нарушения всасывания (мальабсорбция)
- ксантомы – плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди, вокруг спины (задержка липидов в организме)
Синдром печеночно-клеточной недостаточности или синдром недостаточности синтетической функции печени – отражает функциональное состояние органа и степень его нарушения. При печеночной недостаточности в крови снижается уровень тех веществ, которые синтезируются печенью (таблица 6):
- альбуминов;
- протромбина;
- холестерина;
- мочевины;
- V, VII, IX, X факторов свертывания крови;
- церулоплазмин, фибриноген.
Также снижается активность секреторных ферментов:
|
|
|
- холинэстеразы
- псевдохолинэстеразы.
Таблица 6. Основные биохимические показатели синдрома печеночно-клеточной недостаточности.
Индикаторы гепатодепрессивного синдрома отражают степень выраженности малой недостаточности печени. Позволяют уточнить степень печеночно-клеточной недостаточности. Наиболее часто используются альбумин, протромбиновый индекс и холинэстераза – пробы средней чувствительности. К высокочувствительным пробам относятся бромсульфалеиновая, индоцианиновая, антипириновая пробы и проконвертин сыворотки крови, применяющиеся в специализированных отделениях. Снижение индикаторов гепатодепрессии средней чувствительности на 10-20 % относится к незначительной, на 21-40 % – к умеренной, более чем на 40 % – к значительной степени печеночно-клеточной недостаточности.
Синдромы печеночно-клеточной недостаточности и цитолиза часто сочетаются.
|
|
|
