 |
МКБ – 10: Расстройства настроения (аффективные расстройства)
|
|
|
|
Дегенерологический диагноз.
Дегенеративной контур 1 степени: Депрессивная реакция.
Дегенеративный контур 2 степени: Депрессивная психопатия.
Дегенеративный контур 3 степени: Маниакально – депрессивный психоз. Алкоголизм. Суициды.
Психодинамика.
Поиск бытия через подражание другому («я подобен N, значит, я существую»), стремление утвердить себя через подтверждение любви со стороны другого.
Истоки зависти лежат в неудовлетворенной потребности в привязанности в раннем детстве. В дальнейшем такая привязанность может принять тенденции амбивалентные (взаимоисключающие) и содержать в себе одновременно и нежность и скрытый гнев по отношению к объекту, который для субъекта в подобном случае несет ценность чисто нарциссического характера, то есть обладает чертами, совпадающими с какими-либо чертами уязвимого самопредставления субъекта. И утрата такого объекта равносильна утрате части образа себя. В нормальном реагировании душевное чувство, вызванное утратой объекта, как правило, не сопровождается снижением самооценки или самообвинениями. В случае же депрессии индивид может идентифицироваться с утраченным объектом, пытаясь вернуть утраченное. Тогда его самокритика становится производной от критики, изначально направленной на эмоционально значимого человека. Из-за смешения представлений агрессия, ранее скрыто направлявшаяся на другого, обращается теперь против самого субъекта, и таким образом, формируется депрессивная реакция с чувством вины.
В контексте данных сопоставлений, полагаю, любопытными покажутся примеры, приводимые Ф. Виттельсом в книге "Фрейд. Его личность, учение и школа" (1992).
"Вулканическая любовь невротика, избыток ее, неприятно действующий на беспристрастного наблюдателя, обусловливается разделением чувств. Контрастирующая пара: любовь и ненависть, представляющая безразличную смесь, распадается на составные части. Каждую ночь невротик в сновидении убивает любимое существо. Если любимый супруг, отец, брат и т.д. действительно умирает, бессознательное - ввиду веры в собственное всемогущество - предполагает, что оно повинно в смерти. Вдова стреляется на могиле мужа. Кто поймет это?...
|
|
|
... Молодая женщина, которая, по ее словам, любит своего мужа, заболевает. У нее угрызения совести, мысли о самоубийстве, о "конце мира". Муж недавно вернулся из больницы излеченным от продолжительной болезни. Теперь вместо него заболела жена, после того, как она в течение многих месяцев стойко переносила все. Свет полагает, что это нервное истощение, вследствие тревог за жизнь мужа. Но счастливые не ведают нервного истощения. Никто, в том числе и сама жена не знает, что она втайне надеялась вскоре избавиться от мужа. Его выздоровление делает ее больной. Желание смерти перешло на нее самое."
Как мы знаем, в особенно тяжелых случаях субъект, погруженный в депрессию, может свести счеты с жизнью.
Самоубийство.
Самоубийство как таковое, может быть охарактеризовано двумя составляющими элементами. Во-первых, это убийство. Во-вторых, жертвой становится сам убийца. Следовательно, в наличествующей ситуации присутствует а) желание убить и б) желание быть убитым. Остается только выяснить, какое из них первично. Обыватель, как правило, заявляет о наличии стремления умереть и подкрепляет свои доводы различного рода моральными суждениями наподобие общераспространенных «жизнь показалась слишком унылой, тягостной, невыносимой», «этот человек обладал чрезвычайно тонкой душевной организацией, а потому и не выдержал бремя пошлости». Иногда говорят об обостренном чувстве совести. Однако врачи, имевшие дело с подобными случаями, могут подтвердить, что многие самоубийцы отнюдь не горят желанием умереть и расскажут о тех, кто, потерпев неудачу в осуществлении своего суицидального намерения, умоляли спасти им жизнь.
|
|
|
Остается сделать вывод – мотивом, потаенным душевным движением самоубийцы является желание именно убить.
Подобное положение окончательно становится ясным при изучении психодинамических процессов, которые выявляют следующие закономерности:
1. Самодеструктивные намерения являются отражением агрессивности, направленной на внешние объекты, то есть собственное «я» начинает восприниматься как нечто внешнее.
2. Подобная тенденция возникает вследствие механизма идентификации – подражания тому или иному объекту и интроекции – его символического поглощения, введения его образа внутрь себя. Подобный механизм вызван необходимостью элементарного выживания и научения. Ведь приспособление особи к миру начинается через ее подражание взрослой особи, усвоению ее манер, способов действия, поведения. Будучи детьми, мы наблюдаем за своими родителями и перенимаем их качества и свойства, копируя их, подражая им. Постепенно мы становимся тем, кому подражаем. Человек, который воспитывается в волчьей стае, в конечном итоге, становится волком, и примеры того хорошо известны.
Интроекция и идентификация в результате приводят к тому, что мы внутри себя не делаем резких разделений между собой и другим. Это легко и очевидно подтверждается – даже при явном, физическом отсутствии рядом с нами какого-либо знакомого нам объекта мы без усилий можем его описать, воспроизвести его образ. При встрече же с ним мы безошибочно его узнаем и признаем. Ребенок, пол-дня проведший в детском саду без матери, бежит на встречу ей, как только та появляется. Почему он выбирает именно эту женщину из всех остальных? Он ее узнает. Такое возможно лишь в том случае, если он содержит ее запечатление, образ, оттиск, матрицу в себе самом. Сравнивая эти два образа – внутренний и внешний, он обнаруживает их идентичность и понимает – перед ним та, кто внутри него закодирована значением «мама».
|
|
|
Перед нами всегда те, кто внутри нас. И наоборот. Поэтому любое чувство, направленное на кого-либо вовне, так или иначе, разворачивается и в нашу собственную сторону. В том числе, и агрессия.
Однако агрессивное побуждение в отношении объекта может не осознаваться, будучи по тем или иным соображениям отвергаемо цензурой и вытесняемо в область бессознательного. Под «теми или иными соображениями» понимаются, как правило, либо предписания морали, диктующие необходимость проявления доброжелательности к объекту, либо прямой страх перед наказанием в случае демонстрации неприязни к объекту, либо амбивалентные – двойственные чувства к объекту – одновременные любовь и ненависть, например.
Возьмем случай, когда, положим, мать наказывает ребенка. При всей его любви к ней, в этот момент он испытывает чувства острой вражды, обиды, ненависти – в общем-то, желание ее смерти, но такой агрессивный всплеск не пропускается в сознание, противореча доминирующей установке любви. Вместе с тем, если враждебный импульс достаточно силен, он стремится проявиться в действии, выразиться в аффективной разрядке. Тогда ребенок прибегает к неосознанному ухищрению - покарать себя, тем самым символически карая своего обидчика. Хорошо известны детские фантазии по этому поводу: «Вот умру, тогда поплачете на моей могилке». Побуждаемый к разрушению, он может «нечаянно» пораниться, или упасть и травмироваться, таким образом осуществляя свою месть. Со своей точки зрения –«внешний» и «внутренний» объект суть одно и то же, бессознательное диктует парадоксальную, но выигрышную стратегию: «Если я не могу устранить врага, то я могу устранить себя. Вместе с моим исчезновением исчезнет и мой враг». Логика, действительно, безупречная – с нашей смертью вместе с нами умирают и наши враги.
Итак, самоубийца – это, прежде всего, убийца, и лишь во вторую очередь - жертва.
С другой стороны, нам известно, что суицидальные наклонности рука об руку идут с депрессивным состоянием. Из этого следует, что любая депрессия есть ничто иное, как маскированная и парадоксальным образом завуалированная агрессия, то есть желание убивать. Здесь вполне уместен вопрос – отчего же мы наблюдаем порою субъектов откровенно агрессивных в своих действиях или словах, но таких, которые при этом не убивают ни других, ни себя? Физически, да, не убивают, но делают это символически. Эквиваленты такого уничтожающего поведения хорошо известны. Это: проклятия, угрозы, оскорбления, ирония, сарказм, претензии, упреки, осуждение, устранение раздражающего объекта - например, изоляция ребенка, если он докучает, действия «в отместку», или «на зло», стремление к спорам и непременному отстаиванию собственной правоты, не прошеные советы, навязывание кому-либо своего мнения.
|
|
|
Скрытые (латентные) формы суицидального поведения.
- «Хроническое невезение» – исподволь субъект инициирует такие ситуации, в которых терпит крах и подкрепляет свое наслаждение от унизительного положения, в котором оказался, аурой своего «мученичества».
- Склонность к травматизму – мы не подразумеваем здесь того, что называется искусственным и явно намеренным членовредительством. Речь идет о так называемых «несчастных» случаях, которые в жизни отдельных субъектов приобретают характер хронический. Они постоянно обо что-то спотыкаются, ударяются, получают ушибы и более тяжелые повреждения. Если более внимательно присмотреться к жизни таких субъектов, то без труда можно усмотреть в ней тенденцию к саморазрушению, обусловленную накопленным агрессивным напряжением.
- Алкогольная зависимость. – Как правило, она приводит к печальной развязке. Одни попадают в тюрьму, другие в сумасшедший дом, третьи кончают жизнь в петле. Финал извращенного изменения сознания предуготовлен. И в принципе алкоголики об этом осведомлены, хотя продолжают с одержимым упорством следовать данной линии. Пьянство есть ничто иное, как инфантильная мстительная реакция. И потому в силу инфантильности своего характера алкоголик всегда двоедушен – он страдает от желания уничтожить объект любви и в то же время от боязни потерять его. Довольно хорошо известны агрессивные пьяные дебоши с последующим слезливым раскаянием. И подобные метания, в конце концов, сдвигают алкогольнозависимого субъекта в сторону полной самодезорагнизации и эмоционального отупения, что психологически может восприниматься как отход от жизни, в сущности, равнозначный уходу из жизни. Само по себе состояние тяжелого опьянения, для которого характерно или оглушение, или полное выключение сознания, есть ничто иное как преднамеренная смерть способности осознавать. Идиоматические выражения «напиться и забыться», «напиться до отключки» метко подтверждают это.
|
|
|
- Антисоциальное поведение – социопатия. – Социопаты поведением своим отличаются ярко выраженной агрессивностью и провокационностью – чертами, которые проявляют озлобленные и непослушные дети. Последние знают о том, что их ожидает наказание и, тем не менее, продолжают вести себя подобным образом. Что же заставляет их тогда совершать такие поступки? Логически очевидно, что подсознательное стремление быть наказанными. Получается, что хулиган – это мазохист. Более взрослые субъекты добровольно забираются в давку агрессивной толпы, смутно осознавая, что в любой момент могут быть раздавлены самой толпой, рационализируя свои деструктивные мотивы высокопарными декларациями революционного настроя. Нетрудно заметить, что стихийные «герои» – бунтари сами своей угрожающей активностью провоцируют власти на ответные агрессивные меры и в конечном итоге получают то, к чему столь страстно устремлялись – после каждого молодежного волнения всегда остается какое-то количество если не трупов, то покалеченных. Если к общественным явлениям применить психоисторический подход, то можно обнаружить, что любое революционное действо – это арена садомазохизма, где романтические лозунги являются не более чем прикрывающим оправданием разрушительных побуждений обезумевших участников массовых беспорядков.
- Пассивная агрессивность. – Лень, инертность, безразличие позволяют субъекту занять позицию жертвы «неумолимой судьбы» или «неблагополучного стечения обстоятельств». В сущности говоря, такая роль по исходу своему мало чем отличается от воинственности и непримиримости, которые провоцируют подсознательное стремление к наказанию и в корне своем содержит мазохистический радикал. Иногда субъекты, склонные к проявлениям подобных качеств, трактуют их как признак смирения, порою не без позы некоторого превосходства. Однако смирение ничего общего с пассивной агрессивностью не имеет, а невротическая отговорка «на все воля божья» отнюдь не является доказательством искреннего вероисповедания.
- Невротическое членовредительство. – Привычка грызть ногти, болезненное удовольствие от выдавливания прыщей, навязчивое вырывание волос и т.д. Обозначенные манипуляции представляют собой скрытую форму самокастрации, где повреждаемый орган бессознательно отождествляется с гениталиями. Кроме того, здесь преследуется еще одна цель – снятие подсознательного чувства вины с помощью символического самонаказания.
Склеп 5. Гнев.
Гнев проистекает из самолюбования, то есть из патологического нарциссизма, что на уровне психодинамическом сближает его с гордыней.
Помимо явного выражения агрессивных импульсов, гнев может проявиться и в формах маскированных, опосредованных.
Признаки гнева.
- Негодование.
- Критика других.
- Раздражение, упреки.
- Ненависть.
- Критичность.
- Требовательность.
- Доминантность.
- Претенциозность.
- Взыскательность.
- Сверхконтроль.
- Излишняя самокритичность.
- Утрированная дисциплинированность.
- Мстительная настойчивость.
- Надменность.
- Пренебрежительность.
- Покровительственные манеры.
- Категоричность.
- Морализаторство.
- Пристрастие к чувству собственной правоты.
- Воинствующее отстаивание идеалов и принципов.
- Перфекционизм – невротическое стремление к собственному совершенству.
- Формальная добродетель.
- Набожность.
- Педантизм.
- Утрата спонтанности.
- Контроль над чувствами.
Все вышеуказанные признаки связаны единой основой, проявляющейся в тенденции доминировать и подчинять себе. Но последние качества составляют суть того, что называется агрессией. В общем-то, агрессия прямо так и определяется – выраженное физически или вербально стремление подчинить себе других либо доминировать над ними.
Подчинение себе автоматически предполагает возвышение подчиняющего. Такое стремление есть гордыня.
Подобный субъект самообольщается чувством собственного совершенства и потому иллюзорно полагает себя непогрешимым и исполненным могущества. Тем сильнее наступает его саморазочарование, когда мир только подтверждает его немощность. Иногда разрядка негативного аффекта происходит с такой силой, что возникает впечатление случившегося эпилептического припадка. Данная реакция определяется как эпилептоидная, то есть подобная эпилептическому приступу, хотя таковым она может и не являться в случае отсутствия органического поражения головного мозга. От истинного эпилептического припадка ее отличает также то, что отключение сознания при ней не происходит, и в определенной мере субъект способен сохранять контроль над ситуацией. В остальном же она имитирует эпилептический пароксизм и сопровождается похожими на судороги конвульсиями, проявлениями крайней озлобленности и ярости. Потому случайно ли то, что древние греки в качестве одного из обозначений гордыни применяли термин epilepsia?
Однажды великий врач Клавдий Гален описал сцену, увиденную им в детстве и навсегда вызвавшую у него отвращение к гневу. Некто, открывая ключом дверь, впал в ярость от безуспешности своих усилий. Он рассвирепел до того, что стал грызть ключ зубами, пинать дверь и, в конце концов, упал, извиваясь в конвульсиях.
Таким образом, любое проявление гнева, даже в стертой форме, мы можем интерпретировать как эпилептоидную реакцию.
Диагностическая матрица.
|
|
|
