 |
Система балльной оценки по шкале PORT
|
|
|
|
Система балльной оценки по шкале PORT
| Характеристика | Баллы |
|
Демографические факторы | |
| Возраст; мужчины | Возраст |
| Возраст; женщины | Возраст – минус 10 |
| Пребывание в домах-интернатах | +10 |
|
Сопутствующие заболевания | |
| Опухоли | +30 |
| Заболевания печени | +20 |
| Хроническая сердечная недостаточность | +10 |
| Цереброваскулярная патология | +10 |
| Заболевания почек | +10 |
|
Физикальные признаки | |
| Нарушения сознания | +20 |
| Частота дыхания более 30 в минуту | +20 |
| Систолическое давление менее 90 мм. рт. ст. | +20 |
| Температура тела < 350 С или > 400 С | +15 |
| Пульс > 125 в минуту | +10 |
|
Лабораторные и рентгенологические данные | |
| рН артериальной крови < 7, 35 | +30 |
| Мочевина крови > 10, 7 ммоль/л | +20 |
| Натрий крови < 130 ммоль/л | +20 |
| Глюкоза крови > 14 ммоль/л | +10 |
| Гематокрит < 30 | +10 |
| РаО2 < 60 мм. рт. ст. или SаО2 < 90 мм. рт. ст. | +10 |
| Плевральный выпот | +10 |
Примечание: I класс - 0 баллов; II класс – меньше 70 баллов; III класс – 71 – 90 баллов; IV класс – 91 – 130 баллов; V класс – больше 130 баллов.
Существует и другая довольно простая шкала, разработанная экспертами Британского торакального общества. – так называемый индекс CURB – 65 (от нуля до пяти баллов), предполагающий выделение трех классов риска неблагоприятного исхода. Больному присваивают один балл при наличии каждого из отягчающих признаков, после чего баллы суммируются. Если сумма равна или более трех баллов, то больной относится к группе высокого риска летального исхода и его следует лечить как больного с тяжелой пневмонией в стационаре. У больных, имеющих два балла по шкале CURB – 65, риск смерти также повышен. Возможна их кратковременная госпитализация либо лечение в амбулаторных условиях под контролем врача. Если сумма баллов равна нулю или единице, риск смертельного исхода низкий и больные могут лечиться дома. Данная шкала более проста при амбулаторном использовании из-за отсутствия большого объема лабораторно-инструментальных исследований.
|
|
|
Таблица 12.
Прогностическая шкала CURB – 65
| Баллы | Параметры |
| С: Нарушения сознания | |
| U: азот мочевины крови > 7 ммоль/л | |
| К: ЧДД ≥ 30/мин | |
| В: САД < 90 мм. рт. ст. | |
| 65: Возраст ≥ 65 лет |
Показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в стационар и в отделение терапии представлены в таблицах.
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации больных в стационар
- Возраст старше 70 лет
- ХОБЛ
- Застойная сердечная недостаточность
- Сахарный диабет
- Иммунодефицитные состояния
- Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 – х дней
- Снижение уровня сознания
- Частота дыхания более 30 в минуту
- Нестабильная гемодинамика
- Сепсис или метастатическая инфекция
- Вовлечение в процесс нескольких долей легкого
- Значительный плевральный выпот
- Образование полостей
- Лейкопения или анемия
- Социальные проблемы
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации больных в отделение интенсивной терапии.
- О страя дыхательная недостаточность
- Признаки утомления дыхательных мышц
- Потребность в искусственной вентиляции легких
- Нестабильная гемодинамика:
Шок (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст. или диастолическое давление менее 60 мм. рт. ст. )
Потребность в вазопрессорных препаратах более 4-х часов
Диурез менее 20 мл/час
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- Кома
Следующий вопрос, важный для выбора тактики ведения больного заключается в определении степени тяжести заболевания. При решении этого вопроса необходимо учитывать состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, высоты лихорадки, распространенности процесса, осложнения и выраженность общих симптомов интоксикации.
|
|
|
Таблица 13.
Оценка степени тяжести пневмонии
| Показатели | Степень | ||
| Легкая Средняя Тяжелая | |||
| Частота дыхания в 1минуту. | |||
| Частота пульса | 100-110 | 120 и более | |
| Температура | до 38 С | до 39 С | до 40 и выше |
| Площадь поражения. | 1-2 сегмента | доля | две доли, 2-стор. |
| Явления интоксикации. | нет | умерен. | выражены |
| Осложнения | нет | нет | имеются |
Кроме этого, эксперты American thoracic society предлагают следующие критерии для определения тяжелой пневмонии:
1) частота дыхательных движений больше 30 в минуту;
2) необходимость проведения механической вентиляции. 2-х стороннее поражение легких или поражение нескольких долей, увеличение размеров затемнения на 50% и более в течение 48 часов после поступления;
3) шоковое состояние (САД ниже 90 мм. рт. ст. или ДАД ниже 60 мм. рт. ст. ).
4) необходимость применения вазопрессоров на протяжении более 4-х часов;
5) диурез ниже 20 мл/час, если этому нет другого объяснения.
Другим важнейшим аспектом для врача является выделение факторов риска, способных увеличить частоту осложнений и риск летального исхода при пневмонии. К числу таких факторов относят возраст свыше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и определенные клинико-лабораторные данные. American thoracic society разработан список сопутствующих заболеваний и клинико-лабораторных данных, увеличивающих риск формирования осложнений и летальных исходов: ХНЗЛ, сахарный диабет, ХПН, левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, нарушение глотания, нарушение высших нервных функций, спленэктомия, алкоголизм, алиментарное истощение.
Клинико-лабораторные данные увеличивающие риск развития осложнений и летальности при пневмонии:
а) клинические признаки: частота дыхательных движений свыше 30 в минуту, температура тела больше 38, 5 С, наличие внелегочных очагов инфекции, нарушение сознания.
|
|
|
б) лабораторные данные: лейкоцитоз свыше 30 000 или меньше 4 000, необходимость проведения вентиляционного пособия, поражение более одной доли, быстрое увеличение размеров затемнения, наличие плеврита, сепсис или дисфункция одного или нескольких органов.
Установление этиологии имеет определяющее значение для выбора лечения, но является трудным и далеко не всегда решаемым вопросом. По современным данным этиологически диагноз устанавливается примерно в 60% случаев.
Существует два пути определения возбудителя болезни: микробиологический и ориентировочный - по клинико-лабораторным и рентгенологическим данным.
Первый из них предусматривает посев мокроты или реже крови до начала лечения. Этот путь имеет существенные ограничения, о которых мы уже говорили.
Не потеряла своего значения и микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму. Оно позволяет дифференцировать грамположительные (пневмо-стафило-стрептококки) и грамотрицательные микроорганизмы. При отсутствии окрашиваемой флоры предполагается вирусная или микоплазменная или легионеллезная этиология пневмонии.
До настоящего времени сохраняет свое значение ориентировочное определение этиологии пневмонии по клиническим данным. Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико-рентгенологические отличия, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте. С этой целью целесообразно учитывать на каком фоне возникла пневмония - у здорового до того человека молодого или среднего возраста, или при наличии различного рода осложняющих факторов.
В первом случае главное значение имеет большая тройка возбудителей: пневмококк, микоплазма, легионелла. Обычно речь идет об одном из них.
При наличии осложняющих факторов, основным этиологическим фактором острой пневмонии являются стафило-стрептококки, клебсиела (палочка Фридлендера), легионеллез, палочка инфлюэнцы. У больных хроническим бронхитом пневмонии часто вызваны ассоциацией гемофильной палочки с пневмококком или стрептококком.
|
|
|
Пневмонии, вызванные клебсиеллой, как правило, встречаются у больных опухолями или алкоголизмом и возникают как осложнение аспирации. Аспирационные пневмонии вызываются грамотрицательной флорой или анаэробами. Пневмонии, развившиеся в условиях длительной искусственной вентиляции легких, часто вызваны синегнойной палочкой. Возбудителями пневмоний у больных, получающих массивную терапию иммунодепрессантами или кортикостероидами, нередко становятся стафилококки, энтеробактерии и условно-патогенная флора.
Для подтверждения участия в патологическом процессе вирусов, микоплазмы, хламидий, риккетсий необходимо установить нарастание титра антител в парных сыворотках. Серологическая диагностика в таких случаях является запоздалой.
Этиологическая принадлежность при очаговых пневмониях, когда свойства возбудителя проявляются в неполной мере, недостаточно раскрываются клиническим симптомокомплексом и вся нагрузка ложится на бактериологическое, вирусологическое и серологическое исследование больного в ходе лечения и реконвалесценции.
Своевременная и правильная диагностика пневмонии зависит от терапевта, рентгенолога и врачей смежных специальностей, участвующих в диагностическом процессе. Каждый из них может оценить лишь те сведения о больном, которые относятся к его узкой компетенции. Но необходим синтез этих сведений. Ведущая роль в этом принадлежит терапевту, который ставит перед узкими специалистами вопросы (этиологическая расшифровка, иммунологическая характеристика, компьютерная томография, ультразвуковое исследование), ответы на которые необходимы для диагностики и последующего лечения.
Таким образом, диагностика острой пневмонии осуществляется на основании характерной клинико-рентгенологической картины заболевания с учетом эпидемиологических данных и данных микробиологического исследования.
|
|
|
