 |
Карбапенемы. Выбор антибиотика при установленной этиологии пневмонии.. Клинические ситуации и этиология внебольничных пневмоний
|
|
|
|
Карбапенемы
Имипенем - ß -лактамный антибиотик, оказывающий бактерицидное действие. Комбинация имипенема с циластатином натрия (ингибитором фермента метаболизирующего имипенем в почках) позволяет повысить концентрацию неизмененного имипенема в моче. Препарат высокоактивен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе вырабатывающих ß -лактамазы, и нечувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. Имипенем эффективен при лечении как аэробной, так и анаэробной инфекции. На легионеллы, хламидий и микоплазмы препарат не действует. Побочные эффекты проявляются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит), системы крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения и агранулоцитоз), почек (олигоанурия с развитием почечной недостаточности). Возможны аллергические реакции, характерные для ß -лактамных антибиотиков.
Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (таб. 14).
Таблица 14.
Выбор антибиотика при установленной этиологии пневмонии.
| Микроорганизмы | Препараты 1 - го ряда | Препараты 2 - го ряда |
| Str. pneumoniae | Пенициллин Макролиды | Цефалоспорины III –IV поколения Респираторные фторхинолоны |
| Streptococci | Пенициллин Макролиды | Цефалоспорины III - IV поколения. Респираторные фторхинолоны. |
| Haemophilus influenzae | Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/клавулановая кислота | Цефалоспорины III – IV поколения. Карбапенемы. Респираторные фторхинолоны. |
| Mycoplasma pneumoniae | Макролиды | Фторхинолоны Доксициклин |
| Chlamidia pneumoniae | Макролиды | Фторхинолоны Доксициклин |
| Legionella pneuomoniae | Макролиды | Фторхинолоны Рифампицин |
| Staph. aureus | Оксациллин Ампициллин/сульбактам амоксициллин/клавулановая кислота Макролиды | Фторхинолоны Цефалоспорины III поколения Карбапенемы |
| Klebsiella pneumoniae | Аминогликозиды Фторхинолоны | Цефалоспорины III-IV поколения |
| Enterobacter spp/ | Аминогликозиды Фторхинолоны | Цефалоспорины III - IV поколения. |
Однако в клинической практике редки случаи, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибиотикотерапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики и результат будет заведомо искажен. В этих ситуациях выбор антибиотика первого ряда почти всегда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации (таб. 15).
|
|
|
Таблица 15.
Клинические ситуации и этиология внебольничных пневмоний
| Клиническая ситуация | Наиболее частые возбудители |
| Возраст менее 25 лет | Микоплазма, хламидия, пневмококк |
| Возраст более 60 лет | Пневмококк, гемофильная палочка |
| Хронический бронхит | Пневмококк, гемофильня палочка, моракселла, грамотрицательные палочки |
| Курение | Гемофильная палочка, моракселла |
| Алкоголизм | Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза |
| Внутривенные наркотики | Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза |
| Потеря сознания, судороги, аспирация | Анаэробы |
| Контакт с птицами | Хламидия, гистоплазма |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза |
|
|
|
Пневмококковая пневмония. Подавляющий вес пневмококка среди возбудителей как первичной, так и вторичной пневмонии делает пенициллин тем антибиотиком, к которому врач обращается, если он диагностировал пневмонию. Пенициллин - бактерицидный антибиотик. Он и его синтетические производные нарушают синтез муреина, из которого строится оболочка микроба.
До настоящего времени считается, что нет более мощного и прицельного способа лечения больного, страдающего пневмококковой, а также стрептококковой пневмонией, чем пенициллин и его производные.
Наиболее важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину превышает 50%.
Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I – II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримаксозолу. Устойчивость к парентеральным цефалоспоринам III поколения регистрируется в последние годы в пределах 2 – 3%, однако практического значения это не имеет и препараты до сих пор остаются одними из самых надежных средств при пневмококковой пневмонии. Устойчивость пневмококков к цефалоспоринам IV поколения и карбапенемам не отмечена.
В отношении устойчивых штаммов пневмококков клиническая и бактериологическая эффективность макролидных антибиотиков заметно снижается. Следует помнить, что новые макролиды с пролонгированной фармакокинетикой (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) не имеют преимуществ по сравнению с эритромицином в отношении эритромициноустойчивых штаммов. Учитывая клинически значимый рост устойчивости пневмококков к макролидам, значение этих антибиотиков при лечении пневмококковой пневмонии снижается в последние годы.
Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуется высокой активность в отношении пневмококков. Клинически значимой резистентности в настоящее время нет.
С позиций фармакодинамики наиболее оптимальным фторхинолоном в отношении пневмококка является моксифлоксацин, который в терапевтических концентрациях надежно обеспечивает эрадикацию возбудителя из очага инфекции и не способствует селекции устойчивых штаммов. Левофлоксацин несколько уступает моксифлоксацину по уровню антипневмококковой активности.
|
|
|
Однако при грамотрицательной микрофлоре, при наличии микоплазмы, хламидий, риккетсиях, клебсиелле пенициллин и его производные будут неэффективны.
Но пневмонии, вызванные этими возбудителями не протекают столь катастрофически быстро, поэтому 2-3 дня наблюдения на фоне неэффективной пенициллинотерапии не решат судьбу больного. В то же время наиболее губительным для больного бывает запаздывание адекватного лечения именно при бурном начале пневмококковой пневмонии.
При стрептококковых пневмониях антибактериальная терапия проводится так же, как и пневмонии пневмококковой этиологии, то есть пенициллином, его производным или цефалоспоринами.
Haemophilus influenzae – весьма частый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин), амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III – IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны.
Стафилококковые пневмонии. Бензилпенициллин является препаратом выбора только при чувствительных к нему штаммах. При этом назначаются большие дозы бензилпенициллина - до 20-30 млн ЕД в сутки и более. Обычно начинают с в/в введения, одновременно с этим часть суточной дозы вводится в/м.
В случае выделения пенициллиноустойчивых штаммов назначают полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, диклоксациллин, а также ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота. Суточная доза метициллина и оксациллина составляет 6-8 г, клоксациллина, диклоксациллина - 4-6 г.
Препаратами второго ряда при стафилококковой пневмонии до недавнего времени оставались линкомицин (1, 8-2, 4 г в сутки), фузидин (1, 5 г в сутки), аминогликозиды в максимальных дозах. В настоящее время предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III - IV поколения, карбапенемам и фторхинолонам.
|
|
|
Для лечения стафилококковой пневмонии применяют также антистафилококковую плазму и антистафилококковый глобулин. При ее отсутствии применяют обычный гаммаглобулин.
При стафилококковых пневмониях можно использовать стафилококковый бактериофаг в виде ингаляций аэрозоля по 5-10 мл 2 раза в день. При метапневмонических плевритах бактериофаг можно вводить внутриплеврально по 40-60 мл.
Все эти препараты относятся к пассивной иммунотерапии и обеспечивают временный эффект, поэтому их необходимо сочетать с антибактериальными препаратами.
Таблица 16.
|
|
|
