 |
Таблица 21. Терапия больных ранней и поздней госпитальной пневмонией легкой и. Терапия больных с тяжелой ранней госпитальной пневмонией
|
|
|
|
Таблица 21.
Терапия больных ранней и поздней госпитальной пневмонией легкой и
средней тяжести при наличии дополнительных факторов риска*
| Основные микроорганизмы | Основные антибиотики |
| Анаэробы (недавние хирургические манипуляции на брюшной полости, документированная аспирация) | Клиндамицин или ß -лактамный антибиотик с ингибитором ß -лактамаз |
| Staphyllococcus aureus (кома, травма головы, сахарный диабет, почечная недостаточность) | ± ванкомицин (до тех пор, пока не будет элиминирован метициллин-резистентный S. aureus) |
| Legionella (лечение высокими дозами стероидов) | Макролид ± рифампицин** |
| Pseudomonas aeruginosa (длительное пребывание впалате интенсивной терапии, использование стероидов, антибиотиков, хронические и деструктивные заболевания легких) | Как при тяжелой госпитальной пневмонии (см. табл. 7) |
Примечание: * - кроме микроорганизмов и антибиотиков, приведенных в табл. 20;
** - рифампицин может быть добавлен при документальном подтверждении легионеллезной инфекции.
Таблица 22.
Терапия больных с тяжелой ранней госпитальной пневмонией
при наличии факторов риска и больных с тяжелой формой
поздней госпитальной пневмонии
| Основные микроорганизмы | Основные антибиотики |
| P. aeruginosa; acinetobacter sp.; предполагаемый метициллин-резистентный S. aureus | Аминогликизиды или фторхинолоны + один из следующих препаратов: антипсевдомонадный пенициллин, ß -лактамный антибиотик с ингибитором ß -лактамазы, цефепим, цефтазидим или цефаперазон, имипенем, азтреонам ± рифампицин |
Примечание: Эффективность азтреонама ограничивается кишечной грамотрица-тельной флорой, его не следует сочетать с аминогликозидами, если имеется грамположительная флора или H. influenzae.
|
|
|
Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие - постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолины) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотиков продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3-4 дня показан в отношении азитромицина, что позволило использовать препарат для пяти и даже трехдневных курсов лечения.
При лечении пневмонии следует считаться с затратами на антибактериальную терапию. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, капельницы и т. д. ). Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (step-down) терапии.
Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное снижение стоимости лечения и уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного антибактериального препарата. При использовании этой методики лечение начинают с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2-3 дня от начала терапии, инъекционное применение препарата заменяют пероральным приемом антибиотика. В оценке клинического эффекта при переходе с парентерального введения на прием внутрь целесообразно использовать следующие критерии:
|
|
|
· уменьшение интенсивности кашля
· уменьшение объема мокроты
· уменьшение одышки
· нормальная температура.
Такая ступенчатая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными проявлениями.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Восстановление дренажной функции бронхов. С этой целью назначают отхаркивающие средства. Хорошим эффектом обладает раствор калия йодида, корень алтея, мукалтин, бромгексин.
При резком нарушении дренажной функции бронхов или абсцедировании проводят санационные бронхоскопии 1% раствором диоксидина или 1% раствором фурагина.
Иммуномодулирующая терапия. Развитие пневмонии характеризуется различными нарушениями иммунологической реактивности, степень и особенности которых зависят от этиологии, патогенетических механизмов возникновения пневмонии, ее распространенности. Так, показано, что пневмония, особенно острая, протекает на фоне вторичного иммунодефицита со снижением активности NK -клеток (натуральных киллеров), нарушением активности Т-супрессоров, Т-хелперов. Отмечено также снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.
Антибактериальные средства оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические механизмы.
Большинство бета-лактамных антибиотиков существенно усиливают фагоцитоз, иммуномодулирующими свойствами обладают цефалоспорины.
Макролиды снижают устойчивость бактерий с действию бактерицидных факторов нейтрофилов. Клиндамицин и рифпамицин стимулируют фагоцитоз. Тетрациклины, сульфаниламиды тормозят фагоцитоз. Фторхинолины усиливают продукцию интерлейкина -1 и интерлейкина -2.
Преходящие нарушения иммунного ответа, наблюдаемые при пневмониях, обычно не требуют назначения иммуномодуляторов.
Иммунокорригирующая терапия проводится в случаях выраженного дисбаланса регуляторного звена или депрессии макрофагального и эффекторного киллерного звена иммунитета.
С этой целью при острой пневмонии применяются следующие иммунокорригирующие средства:
· Продигиозан назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до 100 мкг в/м с интервалами 3-4 дня. Курс лечения - 4 - 6 инъекций.
· Т-активин - усиливает фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается подкожно по 100 мкг 1 раз в день 3-4 дня.
|
|
|
· Тималин - обладает такими же свойствами, что и Т-активин. Назначается по 10-20 мг в/м 5-7 дней.
· Натрия нуклеинат - применяется внутрь по 0, 2 г 3-4 раза в день после еды.
· Задитен (кетотифен) - умеренно повышает функцию Т-лимфоцитов - супрессоров и тормозит дегрануляцию тучных клеток, тем самым предупреждая выход из них лейкотриенов и других медиаторов аллергии и воспаления.
· Диуцифон выпускается в таблетках по 0, 1 г, стимулирует функцию Т-лимфоцитов. Назначается 3 раза в день по 0, 1г в течение 5 - 7 дней.
Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больного и дифференцировано назначить иммуномодуляторы с учетом иммунологических нарушений.
Иммуностимуляторы особенно показаны больным с затяжным течением пневмонии.
Слабо выраженным иммунокорригирующим действием обладают адаптогены. Их полезно назначать при любом варианте острой пневмонии. Применяются экстракт элеутерококка по 1 чайной ложке 2 - 3 раза в день, настойка женьшеня по 20 - 30 капель 3 раза в день, настойка китайского лимонника по 30 - 40 капель 3 раза в день, сапарал по 0, 05 - 0, 1 г 3 раза в день, пантокрин по 30 капель 3 раза в день. Адаптогены назначаются на все время болезни и в период реконвалесценции.
При снижении функции В-лимфоцитов и недостатке иммуноглобулина целесообразно лечение иммуноглобулином, гаммаглобулином по 3 - 4 мл 1 раз в 3 дня (4 - 5 инъекций).
В комплексной терапии острой пневмонии, особенно при затяжном ее течении возможно использование и таких иммуномодулирующих методов, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови.
Для профилактики ДВС-синдрома вводят гепарин внутривенно или подкожно в течение лихорадочного периода по10 000 - 20 000 ЕД в сутки.
Одна из причин затяжного течения пневмонии - синдром бронхиальной обструкции, который нередко сочетается с сохранением нерассосавшихся остатков инфильтрата или его фиброзным превращением. Для нормализации бронхиальной проходимости показаны бронхолитические, разжижающие мокроту и отхаркивающие средства. В первые дни болезни назначают солутан, в дальнейшем сочетают адренергические бронходилататоры (беротек, сальбутамол) и отхаркивающие средства. Применяют также препараты, стимулирующие синтез сурфактанта (ласольван, бромгексин).
|
|
|
Назначают также и поливитаминные препараты. При применении витаминов нельзя забывать, что современные (особенно импортные) поливитаминные препараты относят к железо - и цинксодержащим препаратам. Эти металлы способны нарушить биоусвояемость многих антибиотиков, что требует их приема в различное время с максимально возможным интервалом времени.
Борьба с интоксикацией. В качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии, особенно с выраженной интоксикацией, применяется в/в капельное введение гемодеза, реополигюкина, гидролизина, аминопептида. Эти препараты вводятся в/в капельно по 200-400 мл. При их отсутствии возможно в/в капельное введение изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида.
При выраженных явлениях вторичной гипоксемической и токсической энцефалопатии рекомендуется в/в вливание 5 мл 20% р-ра пирацетама в 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия 1 раз в день в течение 5-6 дней с последующим переходом на пероральный прием пирацетама по 0, 2 г 3 раза в день.
С целью дезинтоксикации рекомендуется обильное питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод.
Симптоматическое лечение При сильном сухом кашле назначают противокашлевые ненаркотические средства, которые уменьшают кашель, но оказывают секретолитическое действие и не снижают дренажную функцию бронхов.
Из этой группы препаратов в последнее время чаще всего назначаются такие противокашлевые препараты как:
глауцина гидрохлорид по 0, 05 г 2 - 3 раза в день,
битиодин - подавляет кашлевые рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и кашлевой центр продолговатого мозга, назначается по 0, 01г 3 раза в день;
либексин - по противокашлевой активности равен кодеину. Назначается по 0, 1 г 3-4 раза в день;
тусупрекс - подавляет кашлевой центр, назначается в табл. по 0, 01 - 0, 02 г 3 раза в день.
метилморфин или кодеин - 0, 015 2 - 3 раза в день
кодтерпин - комбинированные таблетки, содержащие 0, 015 кодеина, 0, 25 г натрия гидрокарбоната и 0, 25 терпингидрата. Назначается по 1 таб 2 - 3 раза в день;
таблетки от кашля, которые содержат 0, 02 г кодеина и 0, 2 г натрия гидрокарбоната.
При выраженных плевральных болях можно назначать анальгетические
средства - анальгин в/м или же метиндол по 0, 075 г 1 - 2 раза в день, вольтарен по 0, 025 г 2 - 3 раза в день и другие НПВС.
|
|
|
В качестве симптоматических средств при острой пневмонии возможно использование таких препаратов как камфора и сульфокамфокаин.
Камфора оказывает тонизирующее влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Кроме того, камфора, выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей обладает бактерицидным действием, вызывает отхаркивающий эффект, значительно улучшает альвеолярную вентиляцию. Вводится только подкожно по 2 - 4 мл 3 - 4 раза в день.
Сульфокамфокаин - 1% раствор вводится в/м, п/к, в/в 2 - 3 раза в день. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом (подкожные инфильтраты).
Кордиамин - стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, применяется по 2 - 4 мл подкожно, в/м, в/в при выраженной артериальной гипотензии.
|
|
|
